三甲医院护理管理制度汇编Word下载.docx

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、抢救药品放入药品袋内,按作用机理分类放置，所有药品有效期标示;

抢救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。

药品、物品有明显标记,不准任意挪用。

高危药品、易混淆药品有警示标识。

、抢救车必备常用急救药品:

肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、可拉明、洛贝林、多巴胺、西地兰、地塞米松、甘露醇、葡萄糖、葡萄糖、生理盐水、糖盐、碳酸氢钠。

专科急救药品各科室根据科室情况自备。

、抢救车必需物品：

简易呼吸器、口咽通气管、开口器、压舌板、舌钳、吸氧管、吸痰装置、血压计、听诊器、输液器、棉签、注射器（不同型号）、多功能电插座、手电筒。

其他物品各科室根据专科需要准备。

　、抢救药品、物品使用后，抢救结束后立即补充齐全,如因特殊原因无法补齐时,应及时交班,在交班登记本上注明并报告护士长协调解决,以保证抢救患者时能及时使用。

　注:

抢救车检查内容:

药品:

贮存条件是否合适,数量、规格等是否与抢救药品登记本上所列的相符,是否过期、变质、标签脱落或模糊不清;

物品：

名称、数量、规格、有效期,是否属于完好备用状态。

应急灯、除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检查性能完好状态

物资、器材管理制度

．科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定点清点，防止霉烂、遗失、过期、差错等。

要求账物相符,保证物资安全。

.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作;

需精打细算，做到物尽其用。

.科室领取正常消耗性器材、物品时应有科室负责人签字或科室盖章及专管人员签字,方可请领。

如听诊器、血压表等需要报废时,还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。

．科室建立设备维修登记本,及时记录设备的维修情况，对大型设备要有使用记录。

．各种物资、被服的报废,需经科主任审核后，方可办理报废手续。

．任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

．库房物资应定期盘存，二级库房的信息化管理时,应每月盘存。

.应建立物资、设备的赔偿制度,对损坏或遗失物资、设备的责任人按医院赔偿制度处罚。

患者入院、出院、转院转科工作制度

、入院：

（）在患者入院之前准备好床单位。

（）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员。

（）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

（）解释并告之住院规则须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。

（）完成护理评估。

（）根据患者的需要制订护理计划。

、出院：

（）接到患者出院医嘱后,核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。

（）患者出院前,由责任护士及主管医师将出院小结交予患者,并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。

包括:

目前的病情；

药物的剂量、作用、副作用；

饮食;

活动；

复诊时间；

预约等。

带管出院病员交待出院后导管维护方法及注意事项。

（）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

（）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。

（）清点患者床单位公用物品:

包括被服类,家具等。

（）收到患者出院证明条后,方可允许患者离院;

叮嘱患者带齐个人用物,将患者送出病房。

（）出院后,床单位进行终末消毒,更换床上用品。

、转院转科:

（）接到患者转院、转科医嘱后,及时与相关单位沟通。

（）患者转院转科前,由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情,途中可能遇到的情况等。

（）转科时病历应随同转科交接;

转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

（）转院、转科途中可能遇到的情况的处理有预案和具体准备措施。

（）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。

关于优化住院病员入院和出院流程的管理规定

、病员入院时，由办公护士告知病员或家属在三日内凭病员医保证（卡）、入院证、有效身份证件，由主管护士陪同到医保科办理审核、确认、登记手续。

、办公护士每天核对病员费用,药疗护士每天核对病员药品,确保住院病员的费用和药品日日清。

、病员出院时先由主管医生开出院医嘱,并核查各种检查完成情况,对因故未做的检查单应及时收回签字以便退费;

在医院内网上对各类限制药品进行逐项审签,凡符合医保限用范围规定的选“可报销”,不符合医保限用范围规定的选“不报销”，同时告知病员自费;

打血液制品报销单并签字;

开具出院证并签字。

待上述工作完成后,将全部资料交护士工作站办公护士处理。

、只有职工医保、居民医保和地师级干部病员需逐项审签限制药品清单。

、如果病员住院期间做了手术或检查，产生了大型材料费,需提供材料发票按相关规定报账者，请财务结账人员先给病员结账，并登记病员的科别、姓名、手术记费日期及材料发票名称,每天下班前统一送交手术室分管人员,次日由手术室工作人员按要求将所需发票及时送交财务结账处。

、药房设立出院带药领取的专用窗口,优先满足药疗护士为病员领取出院带药。

、办公护士获得病员出院信息后：

①通知责任护士→告知病员或家属→协助办理出院手续→进行健康教育及出院指导→听取病员或家属的意见和建议;

②通知药疗护士→到药房专用窗口领取出院带药→发放出院带药→进行用药指导;

③　停止一切医嘱→完善各种记录→整理各种结账单→交病员或家属→护士全程陪同到财务大厅办理结账手续→指导病员就近复印出院证→完清结账手续。

最后护送病员出院。

病房小药柜管理制度

.　病房小药柜所有药品,只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

.病房小药柜，应指定专人管理,负责领药和保管工作。

．定期清点、检查药品,防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时,停止使用并报药剂科处理。

.毒、麻、限剧药品,应设专用抽屉存放，严格加锁,并按需要保持一定基数,动用后,由医师开专用处方,向药房领回。

每日交接班时,必须交点清楚。

.药剂科对病房小药柜,要定期检查核对药品种类、数量是否相符,有无过期变质现象,毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

病房药品管理制度

.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

．病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

.定期清点并记录,检查药品,防止积压、变质,如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

.抢救药品必须放置在抢救车内,定量、定位放置，有定位图示,标签清楚,每日检查，保证随时急用。

．　特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

.需要冷藏的药品（如:

冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内,以免影响药效。

.患者专用的药物,停药后及时退药。

.病房毒麻药管理要求:

（）病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用,其他人员不得私自取用、借用。

（）设专柜存放,专人管理，严格加锁,并按需保持一定基数,每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

（）医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用,使用后保留空安瓿。

（）建立毒麻药使用登记本,注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间,护士正楷签名。

（）如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

．高危药品的存放规范,在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过％的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品,必须单独存放，有醒目的标志,并有使用剂量的限制。

．对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

护理查对制度

．　医嘱查对制度

（）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

（）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每日定期大核对一次,并根据需要进行重整。

整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

（）抢救患者时,下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行,并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

（）护士长每周总查对医嘱二次。

.服药、注射、输液查对制度

（）服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对”。

①　三查:

操作前查、操作中查、操作后查。

②　七对:

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

（）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号,如不符合要求不得使用。

（）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。

同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（）对易致过敏的药,给药前需询问患者有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对,用后保留安瓿。

（）发药或注射时，如患者提出疑问,应及时查清，无误并向患者解释后方可执行,必要时与医生联系。

（）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理,并在护理记录中有记载。

．输血查对制度

（）根据医嘱,输血及血液制品的申请单,需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含因子）,并与患者核实后方可抽血配型。

（）查采血日期、血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无破裂。

（）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含因子）及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集。

（）输血前需两人核对患者①床号、②姓名、③性别、④年龄、⑤住院号、⑥门急诊、病室、⑦血型（含因子）、⑧配血报告、⑨标准输血器,无误后方可输入。

（）输血完毕应保留血袋小时，以备必要时送检。

（）输血单应该保留在病历中。

患者身份识别制度

、医护人员操作（包括穿刺、采血、给药等）时，必须严格执

行患者身份识别查对制度,应至少使用两种方法进行身份识别。

、对能有效沟通的患者,实行双向核对法，即除了核对床头卡腕带以外，还必须要求患者自行说出本人姓名,确认无误后方可执行。

、所有患者,在各诊疗操作及交接前必须核对腕带，识别患者身份。

、转送、接收患者,必须认真识别患者身份核对腕带信息，患者转床或转科时床头牌信息随时更换,保证信息的准确性。

、在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

患者腕带使用制度

、住院及留观患者必须使用腕带，责任护士负责给患者系上腕带,并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。

、腕带信息清晰规范，准确无误。

项目包括:

病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用,若需更新时,需要经两人重新核对。

、患者使用腕带应舒适，松紧度适宜,皮肤完整无破损。

患者佩戴腕带标识应准确无误,一条腕带只限一位患者住院期间佩戴，常规佩戴在左手，作为病人个人信息的主要标识,确保其处于可以随时辨识的状态,不得随意摘取、涂改、转借、遮盖。

出院时由护士为患者剪除腕带并销毁。

　健康教育制度

、责任护士针对不同病人做好相应的入院、住院、出院健康教育,并实施行为干预:

（）入院须知宣教

（）传授相关疾病知识

（）手术前及手术后护理知识

（）出院时康复知识

、对门诊患者：

（）门诊诊疗环境（引导病人按照就医程序正确就诊，解答病人的各种疑问,向病人或其家属发放相关健康教育宣传资料,引导病人观看医院健康教育视屏）

（）合理用药知识

、个别指导:

内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识,及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。

可在入院介绍和护理患者时,结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

、集体讲解:

门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范,配合幻灯、模型等，以加深印象。

、文字宣传：

利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目,内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。

、卫生展览：

如图片或实物展览，内容应定期更换。

、卫生影视：

利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

、定期召开病友会,利用座谈会、问卷调查、个人访谈、日常健康教育信息资料的汇总分析等方法,针对性对病人做好相应的健康教育评价。

探视、陪伴管理制度

．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行,要尽可能减少陪伴。

.　陪伴适用原则：

（）病情有可能突然发生严重并发症者。

（）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。

（）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

（）语言沟通障碍、失明及失聪者。

（）年龄过大（超过岁以上），年龄过小（岁以下）者。

（）医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。

.陪伴者须遵守下列规定:

（）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

（）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰,不在院内吸烟，不串病房,不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物,不得自带行军床、躺椅等。

不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

（）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。

（）有事离开患者，必须通知医护人员。

（）不得私自将患者带离至院外。

病人外出检查制度

.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况,对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

.护士应全程陪同准确、及时地将病人护送到检查科室,检查完毕后及时将病人送回病房。

耐心向病人讲解相关检查注意事项。

.对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人,要礼貌、热情，有爱心。

．　护运送病人过程中,应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

.护送病人检查途中,负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属,确保病历等文件资料的保密性。

.　离院外出检查应遵循医院相关制度。

护理文书书写基本规范与质量监管制度

.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

.护理文件书写应当使用黑色签字笔。

.　护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确。

.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

.护士长定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查,保证护理文件书写规范、完整。

附:

病室交班报告书写要求:

．楣栏填写：

楣栏填写清楚，详细填写病室名称,日期（年、月、日）,总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病危、病重、死亡等人数。

.　病室交班报告书写顺序及写法：

（）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间。

（）空一行,新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。

（）空一行,病危或病重患者姓名、床号、诊断,病重注明“重”;

病危注明“危”或做红色标记“※”。

（）生命体征不平稳者或病情加重者应书写交班报告。

（）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，要写在病室交班报告中。

（）交班报告由主管（或主班）护士填写，签全名。

（）书写报告内容时,第一行前面空两格。

（）报告中注意措词恰当,无错别字，使用医学术语。

报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

护理人员违反护理规范处罚制度

护理人员在工作中违反护理规范,视情节轻重给予处罚:

、护理人员着装不规范，如未戴头花、护士帽;

无工作表；

衣服露在工作服外；

未穿白色工作鞋;

戴耳环首饰等,护理部主任、护士长扣元次，护士扣元次。

、护士在上班期间玩手机、电脑等做与工作无关的事情扣元次。

、病人或家属投诉到护理部视情节轻重扣元次。

、违反医院核心制度，发生严重不良事件扣元件。

如造成病人伤害，根据相关规定,承担相应后果。

观察和处置患者用药与治疗反应制度

、护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应,对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。

、加强重点药物观察：

如心血管系统药物、细胞毒化药物、抗菌药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药。

应用微量泵或特殊用药时应密切观察，如甘露醇、化疗药物等应加强巡视,密切观察用药效果和不良反应,发现问题及时停止用药,并积极处理并发症，必须逐级报告护士长、护理部和药剂科，确保用药安全。

、定时巡视病房，加强药物与治疗反应的观察，除按分级护理

要求巡视外还应根据患者的实际情况，如使用特殊药物、婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通。

根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应,　注重了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应时按应急预案处理。

、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应,

指导正确用药。

、发现给药错误时按应急预案处理　。

、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。

护理不良事件报告及管理制度

．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

．　病房应有防范处理护理不良事件的预案，并预防其发生。

．　病房应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

．发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

.发生护理不良事件后的报告时间:

当事人应立即报告值班医师和护士长。

科主任和护士长对造成不良影响时,应做好有关善后工作。

．科室应认真填写“护理不良事件报告表”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。

护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论。

对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

.发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全管理情况进行分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

.发生护理不良事件的个人，如不按规定报告,有意隐瞒，事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理。

护理不良事件分级标准及责任评定

一、护理不良事件的分级标准：

级：

事件在执行前被制止;

事件发生并已执行,但未造成伤害；

轻微伤害，生命体征无改变需进行临床观察及输液处理；

级:

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理;

重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;

永久性功能丧失;

死亡。

二、护理不良事件的责任评定：

、无责任

、有责任:

分为一般责任、严重责任

）、一般责任：

①、各项护理工作（基础护理、重症护理、专科护理）违反操作规程，质量未达到标准要求,尚未造成后果。

②、各种护理记录不准确，医学术语不当,项目填写不全,不签全名，尚无不良影响。

③、标本留置不及时，尚未影响诊断治疗。

④、执行查对制度不认真,打错针、发错药（一般药物），按给药时间延迟或提前，未发生任何反应,无不良后果。

⑤、各种检查前准备未达要求,尚未影响诊断。

⑥、监护失误，静脉注射外渗,面积达*以下者。

⑦、做过敏试验后，未及时观察结果,导致重做。

⑧供应室发错器械包,但未影响检查、治疗、手术。

）严重责任：

①、凡按规定应作皮试的药物因未作皮试或误注入他人，但未造成不良后果。

②、因查对不严输错血未造成不良后果者。

③、因护理不当发生占体表面积下的度烫（烧）伤或度以下的褥疮以及婴儿发生度臀红（皮肤破溃）。

④、昏迷病人由于采取措施不当而发生坠床者。

⑤、抢救时执行医嘱不及时,以致影响治疗但未造成严重不良后果者。

⑥、静脉输液中因药物渗漏面积达＊者或造成局部坏死，经治疗后症状消失,神经功能恢复者。

⑦、分娩时婴儿标记挂错或性别写错者，出院时抱错婴儿,但被纠正者。

⑧、因护理不当发生重要引流管脱落，影响预后者。

⑨、注射时未按操作原则进行,引起断针给病人造成痛苦者。

⑩、未进行术前准备或术前准备不合格,而至推迟手术,尚未造成严重后果。

、执行查对制度不认真,发错药，打错针，给病人增加痛苦者。

、监护失误,引流不畅，未及时发现，影响治疗；

或各种护理记录不准确，影响诊断治疗。

、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械,影响检查、治疗、手术；

发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底,培养有细菌生长,但未造成严重后果。

、医疗事故:

医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故　

一级医疗事故：

造成病人死亡、重度残疾的;

二级医疗事故:

造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：

造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：

造成病人明显人身损害的其他后果的。

护理不良事件主动报告激励机制

、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。

、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。

、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。

　、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。

、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当