辨阳明病脉证并治.docx

1、辨阳明病脉证并治辨阳明病脉证并治辨阳明病脉证并治【原文】问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？ 答曰：太阳阳明者，脾约（一云络）是也；正阳阳明者， 胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实， 大便难是也。【注释】1脾约：因胃热乏津，脾之输布功能为胃热所约，以致肠燥 便结的，名脾约。2胃家实：胃家包括胃与大肠，指胃肠燥实。 【译文】问：三种不同的病症，有太阳阳明、有正阳阳明、有少阳阳 明，各是指的什么？答：太阳阳明症，就是指脾约症，即胃 燥津伤而引起的便秘症。正阳阳明，就是指胃家实症，即肠 胃燥热积滞成实症。少阳阳明，是指误用发汗、利小便之法， 使津液损伤，致津枯肠燥而成

2、实，则形成大便难以解出的病 症。【评析】本条讲阳明燥实症的症型和成因。本条以三阳阳明冠于阳明病篇之首，旨在揭示阳明病的复杂 情况：既有太阳新病与脾约宿恙同见的太阳阳明，又有少阳 病误治致津伤便难的少阳阳明，又有不兼太少而阳明自家燥 实的正阳阳明。脾约症的特点是不更衣十日无所苦，乃习惯 性便秘，大多见于杂病，决不会是外感病初期，所以有一些 注家解释脾约症为太阳转属阳明，是不切实际的。少阳阳明 是少阳病因发汗、利小便太过，津伤肠燥而致的烦实大便难 症，此时少阳病应当还未全罢，所以名为少阳阳明。如果少 阳病已全罢，就没有突出少阳的必要，因为误治伤津化燥转 属阳明，尤其多见于太阳病，并非仅见于少阳。因

3、此，太阳 阳明为外感兼夹杂病，实际属于合病，少阳阳明为少阳误治 转属阳明，性质同于并病，只是没有命名罢了。至于正阳阳 明，正，是纯的意思，不夹杂太阳或少阳，单纯为阳明燥实 症。由此可见，以本条为阳明病篇之首，既有症型的区分， 也有成因的提示，并且以问答方式讨论，其本身就有着特殊 意义。【原文】阳明之为病，胃家实是也。【译文】阳明热实症的病机，主要是胃肠燥实。 【评析】本条讲阳明热实症的提纲。胃家包括胃与大肠，“实”指邪实，就是内经所说的“邪气 盛则实”，因此，胃家实应包括胃的无形热盛与大肠的有形热 结。余无言说：“食物积滞而实者，实也；热邪积滞而实者， 亦实也。食物积滞而实者，承气症；热邪积滞

4、而实者，白虎 症。”无疑，这种认识是比较全面的。再从尤在泾对白虎、承 气两方作用的说明来看：“白虎、承气，并为阳明腑病之方， 而承气苦寒，逐热荡实，为热而且实者设；白虎甘寒，逐热 生津，为热而不实者设，乃阳明邪热入腑之两大法门也。” 由此可见主张“胃家实”专属之有形之结，是不全面的。把白 虎症称为阳明经症，也是不恰当的，不应该墨守下去。要之， 胃家实是胃与大肠的邪实，既指有形热结，也寓无形热盛， 前者宜用下法，后者宜用清法，所以清下两法，都是治疗胃 家实的症治方法。【原文】问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利 小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难者，此名阳

5、明也。【注释】1不更衣：不大便。古人登厕，托言更衣，因此，更衣又为 大便的通称。2内实：肠内有燥屎结滞。【译文】问：阳明病是怎么得的呢？答： 患太阳表症，若太过地发汗， 或误用攻下，或误用利小便之法，导致津液损伤，肠胃干燥， 病邪因而传入阳明，出现不解大便、肠胃燥结成实、大便困 难的，即所谓的阳明病。【评析】本条讲太阳病误治伤津，转属阳明。本条补充了太阳病误治亦可转属阳明，不管发汗、利小便，或是攻下，只要用之不当，都会损伤津液，津液伤则胃肠干 燥，因而转属阳明。阳明既病，胃肠阻滞不通，必然大便秘 结，肠中燥实，或大便困难，程度虽然有轻重不同，但都是 阳明热实症，所以说此名阳明也。 【原文】问曰

6、：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒， 反恶热也。【注释】1外证：表现在外面的症候。【译文】问：阳明病的外在症候有何特点？答：是身热，汗自出，不厌恶寒冷，反而怕热。【评析】本条讲阳明病的外症。事物的发展变化，内与外是相互关联的，古语云：有诸内必 形诸外，观其外即可知其内。诊察疾病，也不外乎这一规律。 所谓阳明病外症，就是指阳明病所表现在外面的症候。本条 设为问答，以突出阳明外候，使医者对阳明病能有全面的认 识，从而更有利于阳明病的辨证。只要见到“身热，汗自出， 不恶寒，反恶热”等症，就可确诊为阳明病。阳明主燥，所以内经有邙日明之上，燥气治之”的论述。邪入阳明，大都 从燥而化。因此太阳

7、病的恶寒，到了阳明就恶寒罢而反恶热； 胃为津液之府，阳明热盛，迫液外泄，则腠理开而汗出。【原 文】问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得 之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。 【译文】问：有这种情况，在刚患阳明病的第一天，出现不发热而怕 冷的，是什么原因呢？答：虽然是阳明病开始的第一天，这 种怕冷也会自行停止，旋即有自汗而怕热的症候出现。 【评析】本条讲阳明病初起恶寒的特点。 【原文】问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所 归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。 【注 释】主土：土是五行之一，脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理 功能以及病态表现的不同，所以有脾

8、属阴土，胃属阳土的分 别；又因土的方位在中央，所以说阳明居中主土。 【译文】 问：恶寒症状，为什么能够自罢？答：阳明为中央戊土，土 者，万物所归，也就是说诸经的病症，都可传并阳明。阳明 病已是阳热亢极的阶段，所以很少传变他经。因此，开始虽 有怕冷，第二日自会停止，这种情况就是阳明病。 【评析】 本条讲阳明病恶寒自罢的机转。阳明病初起恶寒，是阳气被郁未伸，很快就寒罢而热炽，之 所以会这样， 这是因为阳明以燥气为本， 不论感受何种病邪， 必从燥化，不论何经病症，只要传到阳明，也必从燥化热。 柯韵伯“阳明为成温之薮”的推论，即是据此而言。至于所谓 阳明居中主土，万物所归，无所复传，是以五行学说来假释

9、 阳明病的病理，此不过譬喻之词，不可机械看待。 【原文】 本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤 寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明 也。【注释】濈濈（j 1 j I）然：汗出连绵不断貌译文】本来属太阳病，在刚起病的时候，使用了发汗的方法，由于 汗出不透彻，因而导致邪气内传阳明。患外感病，有发热无 汗、呕吐、不能进食症状出现，是伤寒邪热亢盛的表现，若 反而出现不断汗出的，是邪传阳明的标志。 【评析】本条说明太阳病转属阳明的成因和症状。 【原文】伤寒三日，阳明脉大。【译文】 伤寒第三日，病在阳明则脉大。 【评析】本条讲阳明病的主脉。阳明在生理方面来说， 是多气多血的

10、一经；在病理方面来说， 是表里俱热的症候。因此，阳明病脉象多显得洪大有力。临 床上如见到里热症候， 又见到大的脉象，就可决诊为阳明病。 不过，主要多见于无形热盛于外的阳明热症，如果是有形热 结于里，则脉多沉实，甚或沉迟有力，就不一定是大脉。所 以不能看做绝对。所谓三日，仅是约略日数，不应拘泥妄定。【原文】伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者， 身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者， 为阳明病也。【注释】系在太阴：系，联系、关系。系在太阴，即病属太阴。 【译 文】外感病，脉象浮而缓，手足温暖的，这是病属太阴。太阴寒 湿内郁，患者身体应当发黄，若小便通畅的，贝y湿有出路，

11、而不会发黄；到了第七、第八天，若大便是硬结的，则是湿邪化燥，已转成为阳明病。【评析】本条讲太阴病转属阳明的病理机转。 【原文】伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 【注释】转系阳明：转属阳明的意思。 【译文】伤寒由他经转属而为阳明病的，病人就会连绵不断地微微汗 出。【评析】本条讲邪转属阳明的另一特征。伤寒表症是恶寒发热无汗，如果连绵不断地微汗出，便是转 属阳明。濈然微汗出，是里热熏蒸，迫液外泄的缘故，所以 可作为邪转系阳明的另一根据。 【原文】阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧， 若下之，则腹满小便难也。【译文】阳明感受风邪，出现口苦、咽喉干燥、腹部胀满、微微气喘、 发热怕冷、脉

12、象浮紧症状的，不能攻下。若误行攻下，就会 使腹部胀满更加厉害，小便不易解出。 【评析】五爪风本条讲阳明中风兼表，禁用下法。风必兼夹，中风有兼寒兼热的不同， 太阳中风症是风寒之邪， 故治以桂枝汤。风寒之邪，必待化燥传入少阳，始出现口苦、 咽干；阳明中风为风热之邪，故初病即可兼见口苦、咽干的 少阳胆热症状，阳明热壅气滞，所以腹满微喘。至于发热恶 寒，脉浮而紧，乃是外兼太阳表症，症情比较复杂，已经出 现阳明里热症，辛温发表自不可用，但是热而未实，下法亦 不可用。假使误用下法，表邪内陷，胃气愈滞，则腹满必然 更甚，误下伤津，小便也就愈加不利了。 【原文】阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。 【译文

13、】阳明病，如果能食，称为中风；不能食的，称为中寒。 【评析】本条讲阳明病中风、中寒的辨证依据。本条提出中风、中寒的鉴别诊断。之所以据能食、不能食来 辨中风、中寒，这是因为胃主纳，能食，标志着胃阳素旺， 阳能化谷，而风为阳邪，故能食，名为中风；不能食，标志 着胃阳素弱，不能化谷，而寒为阴邪，故不能食，名为中寒。 由此可见，中风与中寒，也不是单指六淫的外因，而是内外 因综合的病机概念。【原文】阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此 欲作固瘕，必大便初硬后溏；所以然者，以胃中冷，水 谷不别故也。【注释】1固瘕：寒气结积的症候名称。2胃中冷：胃阳不足，胃中寒冷。3水谷不别：因水湿不能从小

14、便而去，易与不消化的谷物相 混。【译文】阳明中寒症，不能饮食，小便不通畅，手足不断汗出的，这 是将要形成固瘕的征兆，大便初出干硬，后见稀溏。这是胃中寒冷，不能泌别水谷的缘故。 【评析】本条讲阳明中寒欲作固瘕的症候和病理机转。本条进一步提出阳明中寒症可能发生的其他症候和病机特 点，以便与阳明燥实症作鉴别。从不能食，小便不利，手足 濈然汗出，推断这是欲作固瘕，并举出必大便初硬后溏为诊 断的旁症。【原文】阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕 翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气 ，与汗共并，脉紧则愈。【注释】1奄然：突然。2谷气：水谷的精气，在这里相当于正气。 【译文】

15、阳明病，起初食欲正常，大便通畅，小便反而不利。病人感 到骨节疼痛，好像有翕翕发热的症状，突然发生狂躁不安， 不断地出汗，随之而病解除。这是水湿之邪不胜谷气，邪随 汗出，脉见紧象，所以知为病愈。 【评析】本条讲水湿郁于表分，狂躁汗解的机制。 【原文】阳明病，欲解时，从申至戌上。 【译文】阳明病，将解的时间，是下午四时到八时之间。 【评析】本条讲阳明病欲解的大概时间。每日午后四时到八时这段时间，为阳明经气当旺的时候，所 以阳明病将解，多在此时。但是，阳明病的症势增重，也多 在这个时间，如日晡所发潮热，就是明显的例子。 【原文】 阳明病，不能食，攻其热必啰。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热

16、必啰。【译文】阳明中寒症，不能进食，若误用苦寒药泄热，呃逆就会产生。这是胃中虚寒的缘故。由于病人胃气本虚，又再用苦寒泄热， 必使胃气更虚而产生呃逆的变症。 【评析】本条讲阳明中寒症，误攻可能发生的变症。不能食有实热与虚寒的不同，热实症治宜攻下，虚寒症治宜 温中，绝对不能误用。本条所举，即是阳明中寒不能食，误 攻其热的变症，由于误攻其热，致中焦更加虚寒，胃气上逆， 故发生呃逆。文中虽未出治法，但可以推知当不外温胃降逆。【原文】阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难， 此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 【注释】1脉迟：脉搏跳动得慢。2头眩：头晕眼花。【译文】阳明病，脉迟

17、，进食不敢过饱，饱食就会微烦不适，头晕眼 花，小便必然困难不畅，这是将要发作谷疸。虽然服用泻下 方药，而腹部胀满仍和原来一样。所以会这样，是因为脉迟 的缘故。【评析】本条讲阳明虚寒，欲作谷疸的脉症。由于水谷之湿郁阻中焦而致肌肤发黄的，名为谷疸。本条所 述就是欲作谷疸的预断。胃寒故脉迟，阳虚不运，故食难用 饱，过饱则阻滞不化而水谷之湿郁蒸，故微烦，中焦既阻， 则清阳不升，故头眩，浊阴不降，故小便难。此时论治，自 应选用温健中阳，泄浊升清等方剂，而医者竟治以下法，所 以虽下之腹满如故，可见此症的腹满不属实症而是虚候无疑。【原文】阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了 者，此必大便硬故也

18、。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。 当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大 便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必 大便也。【注释】差：临床症状已经解除，而尚未康复。 【译文】阳明病，本来是自汗出，医生又重用发汗方法，病症已经差 解，还有些微烦不爽适的，这必定是大便干硬未得排解的缘 故。因为汗出过多而津液耗伤，肠中干燥，所以使得大便干 硬。这时应当询问病人一日小便几次，如果小便本来一日三 四次，现在一日只有两次，就可知道大便不久自出。现据小 便次数减少，推知津液当还入肠中，所以知道不久必解大便【评析】本条讲阳明病差后微烦的机制与预断大便不久自通的依据。【原文】伤寒呕

19、多，虽有阳明证，不可攻之。 【注释】1攻之：此处是指泻下方法。【译文】伤寒病，呕吐剧烈的，虽然有阳明腑实症，治疗时也不能用攻下法。【评析】本条讲呕多是病势向上，禁用攻下。呕是少阳主症，虽有阳明不大便等里实症，也不可攻下。因 呕多为病势上逆，同时也标志着正气有祛邪向上之势，治病 必须顺其病势，不应逆其所治，否则，反致病变增重。本症 呕多，可用小柴胡汤先治少阳，如果用下，也只能以大柴胡 汤和解兼下，少阳阳明同治，决不可径用大承气汤专攻里实。【原文】阳明病，心下硬满者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止 者愈。【译文】阳明病，胃脘部硬满的，不可用泻下方药。误用泻下，而致 腹泻不止的，有生命危险；腹泻停

20、止的，还能痊愈。【评析】 本条讲心下硬满，病位在上，禁用攻下。心下指胃脘部位，胃脘部硬满，表明邪结在胃，与大肠燥结 不同，所以不可攻下。如果误用攻下，不仅心下的硬满不除， 势必损伤中气，中虚气陷，发生下利的变症。如下利不止， 则脾胃之气，有降无升，下焦亦无约束之权，所以预后不良。 如下利能够及时停止，则胃气未败，还有向愈的可能，不过， 已是十分侥幸了。【原文】阳明病，面合色赤，不可攻之；攻之必发热色黄者，小便不利也。【注释】面合色赤：满面颜色通红。【译文】阳明病，满面通红的，治疗时不能用攻下法。误用攻下就会 产生发热、肌肤发黄、小便不通畅的变症。 【评析】本条讲面合色赤为邪热怫郁于经，禁用攻下

21、。阳明病，满面通红，是热郁于经，不能透达而向上熏蒸的缘 故，与二阳并病面色缘缘正赤的转机略同。郁热于经，内无 有形燥结，所以禁用攻下。如误用攻下，贝怫郁之热更加怫 郁，同时脾胃为下药所伤，水湿不能输运下行，因而小便不 利，怫郁之热与在里之湿相合，纠结不解，湿热郁蒸，于是 必发热色黄。之所以会发热色黄，小便不利又是主要条件， 最后提出小便不利，旨在突出这一症状的辨证意义。【原文】 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 【译文】阳明病，没有经过催吐和泻下治疗，而心烦不安的，可以给 与调胃承气汤。【评析】本条讲胃家实热上扰的心烦，可用调胃承气汤。身热，汗自出，不恶寒，反恶热，是阳明病的外候。未

22、经过 催吐或泻下法的治疗，而心烦不安，这是胃肠燥热壅结所致。内经说：“胃络上通于心。”胃热炽盛，心神被扰，所以 心烦。提出不吐不下，意在表明本症心烦为有形之实热，以 便与汗吐下后无形之热留扰胸膈之烦作鉴别。这种心烦是因 有形之实，当然非清宣郁热的梔子豉汤所能治，所以宜用缓下泄热的调胃承气汤。调胃承气汤方甘草二两（炙）、芒硝半斤、大黄四两（清酒洗）。右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更 上微火一两沸，温顿服之，以调胃气。 【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而 喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者， 此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶

23、寒者，外 未解也，（一法与桂枝汤）其热不潮，未可与承气汤；若腹 大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。 【译文】阳明病，脉象迟，汗出而不怕冷，身体沉重，短气，腹部胀 满，喘息，若发潮热的，这是表症即将解除而已成里实，可 以攻下里实；若手足不断汗出的，这表面大便已经硬结，用 大承气汤主治。若出汗较多，轻微发热而怕冷的，这是表症 未解，病人不发潮热，不能用承气汤攻下。若腹部胀满厉害、 大便不通的，可用小承气汤轻微泻下来和畅胃气，而峻泻药 攻下不可用。【评析】本条论表里症的辨别与大小承气汤的运用。大承气汤方大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙） 芒硝三合。右四味，以水一斗，

24、先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更 煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。小承气汤方大黄四两（酒洗）、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚大者（炙） 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温两服。初服 汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。 【原文】阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可 与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气 汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不 转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不 能食也，欲饮水者，与水则啰。其后发热者，必大便复硬而 少也，以小承气汤和之。 不转失气者，慎不可攻也。【注释】

25、 转失气：肠中屎气下趋，俗言放屁。 【译文】阳明病，发潮热，大便微有硬结的，为燥屎内阻、里实已成， 可以用大承气汤攻下里实；若大便不硬结的，是内无燥屎， 则大承气汤不能用。若六七天不解大便，恐有燥屎内阻，预 测的方法，可给予少量小承气汤。服药后若屎气转动而放屁 的，即为有燥屎的征象，才能够攻下；若服药后不放屁的， 则是大便初出硬结、后部稀溏，不能攻下，若攻下就会形成 腹部胀满，不能进食，甚至饮水就呃逆的变症。若攻下后又 出现发热的，这一定是燥屎复结，大便再次变硬而量较少， 此时，应当用小承气汤和畅胃气而攻下。可见，若服小承气 汤不转屎气的，千万不能攻下。 【评析】本条论大、小承气汤的掌握运用。

26、 【原文】夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。 【注释】1谵（zh a n）语：语言错乱，没有伦次，声音粗壮。2郑声：语言重复，没有变化，说过又说，声音低微。 【译文】 凡阳热实邪，多为谵语；精气虚怯，多为郑声。所谓郑声， 就是语言重复。如果两目直视而谵语，又兼见气喘胀满的， 多为死候；如兼有下利的，也是死候。 【评析】 本条讲辨郑声及谵语死候。 【原文】发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。 【注释】1亡其阳：应指亡心阳。2脉短：脉形短，是上不至寸，下不至尺，只有关脉搏动。3脉自和：与脉短相对而说，也就是脉象平和。 【译文】发汗太过，或重

27、复发汗，大伤阳气，出现谵语，脉象短的， 属于死候；若脉与症相应的，不属死候。 【评析】 本条讲心神外亡谵语，凭脉以决死生。谵语一般以实症为多，但是也有属于虚症，本条即是讨论虚 症谵语的成因、病机和预后。汗出已多，再重发汗，不但津 液大伤，而阳气亦必大伤，所谓“亡其阳”，即指阳伤的程度 比较严重，心阳亡而心神烦乱，因而谵语，这种谵语的症情 十分危险，预后究竟怎样？此时脉诊极为重要，如果脉的搏动仅见于关部，上不及寸，下不及尺，这是气血津液损伤迨 尽，行将阴阳离决，所以断为死候；如果脉尚平和，贝y知症 势虽重，尚有治疗余地，所以说脉自和者不死。 【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬

28、，硬则 谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。【译文】 阳明病，因病人出汗太多，以致津液外泄，肠中的津液减少 而干燥，大便必定结硬，大便硬则会发生谵语，可用小承气 汤主治。假使一服后谵语停止，就不要再服。 【评析】本条讲肠燥便硬谵语的治法和主方。阳明病，里热本已炽盛，热蒸津液外泄则汗多，汗多则体内 的津液消耗愈多，肠内的津液减少，则大便干燥结硬，硬便 阻结，则秽浊之气上攻，心神被扰，就会发生谵语。这种谵 语是因硬便所致，所以治宜下法。不过，燥结的程度尚不太 甚，因而不宜峻攻的大承气汤，只须小承气汤和其胃气。至 于若一服谵语止者，更莫复服的医嘱，也不可忽视，这是告 诫凡用攻邪之剂，都应该

29、注意中病即止，即使是小承气汤也 是如此。【原文】阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也； 若能食者，但硬耳；宜大承气汤下之。 【译文】阳明病，谵语，发潮热，反而不能进食的，是肠中燥屎已成， 应用大承气汤攻下燥屎；若尚能进食的，只是大便硬结，应 用小承气汤和畅胃气。【评析】本条讲据能食不能食，辨燥结的程度。谵语潮热，是阳明燥结的主要见症，本条提出一个比较容易 掌握的鉴别燥结程度方法，就是参考病人的进食情况。一般 是进食尚能如常，为燥结未甚，只宜小承气汤；如果不能食， 则因燥结太甚，而胃气窒塞，非用大承气汤峻攻，不足以下 其燥结实滞。所谓“胃中必有燥屎五六枚”，“胃中”也是部位概 念

30、，实际是指大肠，胃中是不会有燥屎的。 末句“宜大承气汤 下之”，应在“必有燥屎五六枚也”句下，不是用于能食便硬， 这是不难区分的。【原文】阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门， 随其实而泄之，濈然汗出则愈。 【译文】阳明病，下血并有谵语，这是热入血室，只是头部出汗，当刺期门穴，以泄去实邪，如能周身濈然汗出，就可痊愈。【评析】本条讲阳明病热入血室的症治。太阳篇所载热入血室症三条，均有经水适来适断等情况，可 作诊断的参考。本条所述的谵语，头汗出症候，颇与阳明气 分燥结症相似，所不同的，仅是大便下血一症，因此下血即 成为本症的辨证眼目，也即热入血室与阳明气分燥结症的辨 症关键。本证由

31、于邪热入血，血为热迫，故便血；内热蒸腾， 故头上汗出；血室隶于肝脉，肝主藏魂，热入而魂为所扰， 故谵语。所以也宜治以刺期门法，以泄血分之实邪。如果刺后周身濈然汗出，表明血分之邪转由气分外出，则邪随汗解而病愈。【原文】汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经 乃可下之。下之若早，语言必乱。以表虚里实故也。下之则 愈，宜大承气汤。【注释】1过经：意指太阳经表症已解。 【译文】汗出谵语的，这是外有太阳中风，内有燥屎阻结。燥屎内结 必须用泻下法治疗，但是须待太阳表症解除后才能攻下。若 过早攻下，则会导致表邪尽陷而里实益甚，出现神昏语言错 乱。若表症已解而里实未除，用攻下法治疗则会痊愈，可用

32、大承气汤。【评析】本条讲里实兼表虚症，必须表邪解后，方可攻下。本症是肌表之邪未解，阳明里实已成。汗出为风邪在表，谵 语是燥屎内结。然而阳明病法多汗，但本症汗出是太阳表虚， 仲景深恐医者误认作阳明汗出，所以着重指出“此为风也”， 以期引起注意。表里症同具的治疗原则之一，里实者治应先 表后里，表解乃可攻里，一般不得违反，所以接着指出“须下 者，过经乃可下之”。所谓“过经”，就是太阳表症已经解除之 后。唯恐认识还不够清楚，所以又补充说明本症的病机特点 是“表虚里实”如果表未解而误下，则表邪尽陷而里热益甚， 谵语必然更加严重而语言更加错乱了。 关于“下之愈，宜大承气汤，也是倒装文法，当接在“过经乃可下之”后面。 【原文】伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为