1、值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。病例特点:1、现病史:患者无明显诱因发现月经周期紊乱半年,阴道出血反复发作1周。曾在院外诊治(具体不详),病情无好转,今日感病情加重,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“功能性子宫出血”收住院。入院症见:月经周期紊乱,经血非时而下,淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饮食,四肢不温,面浮肢肿,面色淡黄,患者神清语利,精神差,平素饮食可,夜寐欠佳,二便调。2、既往史:既往有风湿病史。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种
2、史不详。3、体格检查:T:36 P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg 患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对
3、称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2P2
4、,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等, 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,
5、浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌淡胖,苔薄白,脉缓弱。4、专科情况:患者急性痛苦病容,功能性子宫出血患者无明显器质性改变,殖器炎症者可有炎症体征,妇科肿瘤者可有子宫增大,质硬或形态的改变,或附件有囊性或实性包块。余未见特殊。 5、辅助检查:血常规、血液生化检查,必要时可作脊髓液、细胞培养等检查。腹部X线摄片、B超、CT扫描等,能帮助确定病位和明确诊断。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论: 中医辨病辨证依据:患者因“月经周期紊乱半年,阴道出血反复发作1周。”当属祖国医学“崩漏”辨病范畴,脾气虚陷,冲任不固,血失统摄,故经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断;脾虚气血
6、化源不足,故经色淡而质稀;脾虚中气不足,故神疲体倦,气短懒言;脾主四肢,脾虚则四肢失于温养,故四肢不温;脾虚中阳不振,运化失职,则不思饮食;脾失运化,水湿内停,水湿泛溢肌肤,故面浮肢肿。面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱,均为脾虚型之象,四诊合参,纵观舌、脉、症本病当属中医崩漏、脾虚型辨病辨证范畴,病性属虚实夹杂,病位在腹部,患者久病,来诊不及时,预后欠佳。 西医诊断依据:1、患者无明显诱因发现月经周期紊乱半年,阴道出血反复发作1周。经血非时而下,淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饮食,四肢不温,面浮肢肿,面色淡黄。2、患者急性痛苦病容,功能性子宫出血患者无明显器质性改变,殖器炎症者可
7、有炎症体征,妇科肿瘤者可有子宫增大,质硬或形态的改变,或附件有囊性或实性包块。3、血常规、血液生化检查,必要时可作脊髓液、细胞培养等检查。 中医鉴别诊断:1、与胎漏鉴别:胎漏与崩漏都有阴道少量流血,但胎漏者有早孕反应,妊娠试验阳性,B超检查可见宫内孕囊,胎芽,胎心搏动,而崩漏则无上述征象,故可鉴别。2、与异位妊娠鉴别:异位妊娠有早孕反应,妊娠试验阳性,或有停经后少腹疼痛的病史,B超检查可见孕囊在子宫腔以外部位,有盆腔内出血,后穹窿穿刺阳性,崩漏则无上述阳性改变。可资鉴别。 西医鉴别诊断:1、与月经先期、月经过多、经期延长鉴别: 月经先期是周期缩短,月经过多是经量过多如崩,经期延长是行经时间长似
8、漏。这种周期、经期、经量的各自改变与功能性子宫出血的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆,但上述疾病各自有一定的周期、经期和经量可作鉴别。故可鉴别。入院诊断: 中医诊断:崩漏 脾虚型 西医诊断:功能性子宫出血诊疗计划: 1、妇科护理常规级护理、清淡饮食。 2、完善入院相关检查,明确诊断,以协助进一步诊治。 3、西医予抗感染等治疗。中医四诊合参,辩证拟方,以健脾益气、固冲止血,拟固冲汤加减,方药如下: 白术20g 黄芪30g 白芍30g 煅龙骨30g 棕炭15g 茜草15g 党参15g 煅牡蛎30g 升麻15g 藕节12g 青皮20g 五味子12g 麦冬15g 山茱萸15g海螵蛸12g制附片12
9、g 阿胶10g 炒蒲黄10g 3剂 煎服法:头煎加冷水500ml,浸泡1小时,文火煮沸30分钟,取汁150ml,二煎加冷水300ml,取汁150ml,两煎混合,分三次温服,每日一剂。(患者拒服中药暂未开)4、适时配合中医传统治疗,改善症状。5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,医患合作,争取早日康复。 6、请示上级医师指导治疗。 经治医师:XXX手签:X年X月X日 08:10 首次主任查房 今早X科主任查房,患者诉月经周期紊乱,经血非时而下,淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饮食,四肢不温,面浮肢肿,面色淡黄,患者神清语利,精神差,平素饮食可,夜寐欠佳,二便调。查体:36.8 P
10、:72次/分 R:118/80mmHg,神志清楚,查体合作,被动体位,全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,右下腹可复性包块,取平卧位,患侧髋部屈曲、内收,松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环,并令病人站
11、立咳嗽,可阻止肿块突出 ,移去按压手指,肿块即复出。如为不完全性疝,疝内容物未突出外环,可用手指伸入外环口,令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等, 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,生理反射存在,未引出病理反射。舌红,苔黄腻,脉弦数。X主任查房询问病史,检查患者,翻阅病历后指示:1、住院记录及首次病程书写及时,合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断,继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行,加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,适当加强锻炼促进恢复,医患合作,争取早日康复。其余治疗不变,继续观察病情变化。 上级医师:
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