崩漏首次病程记录Word文件下载.docx

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值班医师于X年X月X日16:

58:

40到病房及时查视患者。

病例特点：

1、现病史：

患者无明显诱因发现月经周期紊乱半年，阴道出血反复发作1周。

曾在院外诊治（具体不详），病情无好转，今日感病情加重，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“功能性子宫出血”收住院。

入院症见：

月经周期紊乱，经血非时而下，淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，面浮肢肿，面色淡黄，患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐欠佳，二便调。

2、既往史：

既往有风湿病史。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查：

T:

36℃P:

78次/分R:

19次/分BP：

120/85mmHg

患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>

P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。

舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。

4、专科情况：

患者急性痛苦病容，功能性子宫出血患者无明显器质性改变，殖器炎症者可有炎症体征，妇科肿瘤者可有子宫增大，质硬或形态的改变，或附件有囊性或实性包块。

余未见特殊。

5、辅助检查：

血常规、血液生化检查，必要时可作脊髓液、细胞培养等检查。

腹部X线摄片、B超、CT扫描等，能帮助确定病位和明确诊断。

其他检查已开等待回报。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：

患者因“月经周期紊乱半年，阴道出血反复发作1周。

”当属祖国医学“崩漏”辨病范畴，脾气虚陷，冲任不固，血失统摄，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断；

脾虚气血化源不足，故经色淡而质稀；

脾虚中气不足，故神疲体倦，气短懒言；

脾主四肢，脾虚则四肢失于温养，故四肢不温；

脾虚中阳不振，运化失职，则不思饮食；

脾失运化，水湿内停，水湿泛溢肌肤，故面浮肢肿。

面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱，均为脾虚型之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医崩漏、脾虚型辨病辨证范畴，病性属虚实夹杂，病位在腹部，患者久病，来诊不及时，预后欠佳。

西医诊断依据：

1、患者无明显诱因发现月经周期紊乱半年，阴道出血反复发作1周。

经血非时而下，淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，面浮肢肿，面色淡黄。

2、患者急性痛苦病容，功能性子宫出血患者无明显器质性改变，殖器炎症者可有炎症体征，妇科肿瘤者可有子宫增大，质硬或形态的改变，或附件有囊性或实性包块。

3、血常规、血液生化检查，必要时可作脊髓液、细胞培养等检查。

中医鉴别诊断：

1、与胎漏鉴别：

胎漏与崩漏都有阴道少量流血，但胎漏者有早孕反应，妊娠试验阳性，B超检查可见宫内孕囊，胎芽，胎心搏动，而崩漏则无上述征象，故可鉴别。

2、与异位妊娠鉴别：

异位妊娠有早孕反应，妊娠试验阳性，或有停经后少腹疼痛的病史，B超检查可见孕囊在子宫腔以外部位，有盆腔内出血，后穹窿穿刺阳性，崩漏则无上述阳性改变。

可资鉴别。

西医鉴别诊断：

1、与月经先期、月经过多、经期延长鉴别：

月经先期是周期缩短，月经过多是经量过多如崩，经期延长是行经时间长似漏。

这种周期、经期、经量的各自改变与功能性子宫出血的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆，但上述疾病各自有一定的周期、经期和经量可作鉴别。

故可鉴别。

入院诊断：

中医诊断：

崩漏

脾虚型

西医诊断：

功能性子宫出血

诊疗计划：

1、妇科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。

2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。

3、西医予抗感染等治疗。

中医四诊合参，辩证拟方，以健脾益气、固冲止血，拟固冲汤加减，方药如下：

白术20g黄芪30g白芍30g煅龙骨30g

棕炭15g茜草15g党参15g煅牡蛎30g

升麻15g藕节12g青皮20g五味子12g

麦冬15g山茱萸15g海螵蛸12g制附片12g

阿胶10g炒蒲黄10g×

3剂

煎服法：

头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。

（患者拒服中药暂未开）

4、适时配合中医传统治疗，改善症状。

5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。

6、请示上级医师指导治疗。

经治医师：

XXX手签：

X年X月X日08:

10首次主任查房

今早X科主任查房，患者诉月经周期紊乱，经血非时而下，淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，面浮肢肿，面色淡黄，患者神清语利，精神差，平素饮食可，夜寐欠佳，二便调。

查体：

36.8℃P:

72次/分R:

118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。

顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。

在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。

如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。

肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。

舌红，苔黄腻，脉弦数。

X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：

1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。

2、中医辨病辨证正确。

3、西医诊断明确。

4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。

5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。

6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。

其余治疗不变，继续观察病情变化。

上级医师：