徐州市医学领军人才申报书.docx

1、徐州市医学领军人才申报书 编号： 徐州市医学领军人才申报书申请者姓名：从事专业名称：课题名称：单位名称： 单位公章:单位地址： 单位邮编：联系电话： 联 系 人：徐 州 市 卫 生 局填 表 说 明一、申报书内各项内容应实事求是，认真填写。二、编号由卫生局统一填写。三、从事专业学科必须以三级学科填报。四、单位名称必须与单位公章上的名称相一致，不能用简称。五、省级或省级以上人才工程系指江苏省“333”人才工程、国家各种跨世纪人才工程等；市级或市级以上人才系指“徐州市优秀专家”或“徐州市拔尖人才”。六、最高学术头衔系指具有省或省级及以上荣誉称号的学术头衔（包括院士、科学家、省领军人才、优秀专家等）

2、。七、指导老师对培养工作的承诺系指导老师承诺用足够的时间和精力指导申请者，并对申请者的工作进展状况及时进行检查和督促。指导老师的承诺可以作为附件附在附属材料中。八、申报书用A4纸打印，并在左侧装订成册，一式10份，每份均须加盖单位公章。九、附属材料包括学位证书复印件、导师承诺书以及获奖证书、论文、专著和教材的封面、版权页、目录复印件、查新报告。在加上封面和材料目录后按此次序在左侧装订成册，一式一份。一、个人情况简表个人情况姓 名性 别民 族出生年月最终学位最终学位授予时间最终学位授予单位目前从事专 业是否为研究生导师博 硕 否专业技术职 称政治面貌行政职务是否是省级或省级以上人才培养对象联系方

3、式电话传真Email所在单位单位名称隶属关系传真邮编通讯地址研究课题研究课题名 称研究类别A:基础研究（ ）B:应用研究（ ）C:开发研究（ ）研究起止年月研究课题是否得到其它资助（请注明资助单位和金额） 研究拟解决的主要问题（限字）： 二、指导老师指导老师个人情况姓 名性 别民 族出生年月专业技术职 称最高学会任 职研究生导师A:博导（ ）B:硕导（ ）目前从事专 业本人研究方 向所在单位最高学术头 衔 联系方式电话传真邮编Email指导老师对申请者培养工作的承诺(限200字)： 指导老师签名： 日 期：三、申请者学习、进修与工作简历学历（高中以上）起迄日期单位备注（限20字）进修起迄日期单

4、位进修内容（限20字）工作起迄日期单位职务承担的主要工作（限20字）四、申请者的业务技术能力本人业务技术能力及已经开展的主要业务工作（应阐明自身的技术优势、薄弱环节及改进措施）五、申请者的学术技术发展方向和重点本人学术技术发展方向和重点（结合本人业务基础和专长，所在学科的建设目标、确定自身发展方向和今后学术技术工作的重点）六、申请者工作成绩1、近五年科研成果获奖情况（按获奖时间逆序填写，含专利、新药证书等不超过10项。证书复印件附后。）序号时间成果名称授奖部门及等级本人排序123456789102、近五年承担课题情况(按课题时间逆序填写，不超过10项，课题合同复印件附后)序号课题编号课题名称课

5、题来源经费本人排序123456789103、近五年发表的主要研究论文（按时间逆序填写，不超过10篇。论文复印件附后。）序号时间论文名称发表刊物完成人顺序123456789104、出版的专著和教材（按出版时间逆序填写，不超过10本。专著和教材封面、版权页和目录的复印件附后。）序号时间专著及教材出版社完成人顺序12345678910七、申请课题的立题依据包括省（国）内外研究现状、水平、发展趋势及预试验结果等（需提供省或省级以上科技部门认定的查新检索单位出具的课题查新结论报告，限1000字，）八、申请课题的研究目的和意义研究目的、意义、预期成果、要解决的主要技术问题、理论上的科学价值、预期产生的社会

6、和经济效益（限1000字）九、申请课题的主要研究内容详述研究内容、拟解决的关键技术难点、拟采取的技术方案、研究方法等（限2000字）十、申请课题的研究条件详述已具备的研究条件，包括主要的仪器设备、实验动物等（限1000字）十一、研究计划进度按季度、年度列出研究计划进度及相关指标十二、申请者及研究课题主要人员名单序号姓名性别年龄专业技术职称单位工作分工（限10字）十三、申请资助突出（领头）人才培养经费预算申请资助金额（万元）单位匹配经费（万元）其他经费来源（万元）合 计（万元）申请资助的预算支出科目第一年第二年第三年第四年第五年一、国内外进修费用二、学术交流费用三、指导老师指导研究工作费用四、研

7、究项目费用1、仪器设备费2、实验材料费3、实验动物费4、业务费5、购买图书、资料费6、其他研究费用五、其他费用合计填表说明1、出国或来华人员的费用一律按教育部规定的财务标准，编制预算。2、仪器设备费：指项目专用仪器的购置费和运杂、包装、安装费、自制仪器设备的材料、配件和外协加工费。3、大型仪器设备应充分利用本单位、本地区现有条件。4、交通运输设备一般不得列入，如特殊需要应说明理由，经批准后方可购买。5、单台件在二千元以上的仪器设备须逐项填写名称、规格、型号、单价、数量。6、实验材料费：指科研用消耗性材料、试剂、药品等购置等，标本、样品采集加工和运杂包装费。十四、所在单位培养计划和培养目标 科主任签名： 单位领导签名： 日 期： 日 期：十五、申请者所在单位、学术委员会的审核意见对本申请书中各项内容的真实性、经费预算的合理性及本单位能否提供其研究条件等签署具体意见（限800字）学术委员会主任（签名） 年 月 日 单位领导（签名） 年 月 日 主管部门意见（限100字）盖 章 年 月 日