徐州市医学领军人才申报书.docx
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徐州市医学领军人才申报书
编号：
徐州市医学领军人才申报书
申请者姓名：
从事专业名称：
课题名称：
单位名称：
单位公章:
单位地址：
单位邮编：
联系电话：
联系人：
徐州市卫生局
填表说明
一、申报书内各项内容应实事求是，认真填写。
二、编号由卫生局统一填写。
三、从事专业学科必须以三级学科填报。
四、单位名称必须与单位公章上的名称相一致，不能用简称。
五、省级或省级以上人才工程系指江苏省“333”人才工程、国家各种跨世纪人才工程等；市级或市级以上人才系指“徐州市优秀专家”或“徐州市拔尖人才”。
六、最高学术头衔系指具有省或省级及以上荣誉称号的学术头衔（包括院士、科学家、省领军人才、优秀专家等）。
七、指导老师对培养工作的承诺系指导老师承诺用足够的时间和精力指导申请者，并对申请者的工作进展状况及时进行检查和督促。
指导老师的承诺可以作为附件附在附属材料中。
八、申报书用A4纸打印，并在左侧装订成册，一式10份，每份均须加盖单位公章。
九、附属材料包括学位证书复印件、导师承诺书以及获奖证书、论文、专著和教材的封面、版权页、目录复印件、查新报告。
在加上封面和材料目录后按此次序在左侧装订成册，一式一份。
一、个人情况简表
个人情况
姓名
性别
民族
出生年月
最终学位
最终学位
授予时间
最终学位
授予单位
目前从事
专业
是否为研究生导师
博□硕□否□
专业技术
职称
政治面貌
行政职务
是否是省级或省级以上
人才培养对象
联系方式
电话
传真
Email
所在单位
单位名称
隶属关系
传真
邮编
通讯地址
研究课题
研究课题
名称
研究类别
A:
基础研究（）B:
应用研究（）C:
开发研究（）
研究起止年月
研究课题是否得到其它资助（请注明资助单位和金额）
研究拟解决的主要问题（限１００字）：
二、指导老师
指导老师个人情况
姓名
性别
民族
出生年月
专业技术
职称
最高学会
任职
研究生导师
A:
博导（）
B:
硕导（）
目前从事
专业
本人研究
方向
所在单位
最高学术
头衔
联系方式
电话
传真
邮编
Email
指导老师对申请者培养工作的承诺（限200字）：
指导老师签名：
日期：
三、申请者学习、进修与工作简历
学历（高中以上）
起迄日期
单位
备注（限20字）
进修
起迄日期
单位
进修内容（限20字）
工作
起迄日期
单位
职务
承担的主要工作（限20字）
四、申请者的业务技术能力
本人业务技术能力及已经开展的主要业务工作（应阐明自身的技术优势、薄弱环节及改进措施）
五、申请者的学术技术发展方向和重点
本人学术技术发展方向和重点（结合本人业务基础和专长，所在学科的建设目标、确定自身发展方向和今后学术技术工作的重点）
六、申请者工作成绩
1、近五年科研成果获奖情况（按获奖时间逆序填写，含专利、新药证书等不超过10项。
证书复印件附后。
）
序号
时间
成果名称
授奖部门及等级
本人排序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2、近五年承担课题情况（按课题时间逆序填写，不超过10项，课题合同复印件附后）
序号
课题编号
课题名称
课题来源
经费
本人排序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3、近五年发表的主要研究论文（按时间逆序填写，不超过10篇。
论文复印件附后。
）
序号
时间
论文名称
发表刊物
完成人顺序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4、出版的专著和教材（按出版时间逆序填写，不超过10本。
专著和教材封面、版权页和目录的复印件附后。
）
序号
时间
专著及教材
出版社
完成人顺序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
七、申请课题的立题依据
包括省（国）内外研究现状、水平、发展趋势及预试验结果等（需提供省或省级以上科技部门认定的查新检索单位出具的课题查新结论报告，限1000字，）
八、申请课题的研究目的和意义
研究目的、意义、预期成果、要解决的主要技术问题、理论上的科学价值、预期产生的社会和经济效益（限1000字）
九、申请课题的主要研究内容
详述研究内容、拟解决的关键技术难点、拟采取的技术方案、研究方法等（限2000字）
十、申请课题的研究条件
详述已具备的研究条件，包括主要的仪器设备、实验动物等（限1000字）
十一、研究计划进度
按季度、年度列出研究计划进度及相关指标
十二、申请者及研究课题主要人员名单
序号
姓名
性别
年龄
专业
技术
职称
单位
工作分工
（限10字）
十三、申请资助突出（领头）人才培养经费预算
申请资助金额
（万元）
单位匹配经费
（万元）
其他经费来源
（万元）
合计
（万元）
申请资助的预算支出科目
第一年
第二年
第三年
第四年
第五年
一、国内外进修费用
二、学术交流费用
三、指导老师指导研究工作费用
四、研究项目费用
1、仪器设备费
2、实验材料费
3、实验动物费
4、业务费
5、购买图书、资料费
6、其他研究费用
五、其他费用
合计
填表说明
1、出国或来华人员的费用一律按教育部规定的财务标准，编制预算。
2、仪器设备费：
指项目专用仪器的购置费和运杂、包装、安装费、自制仪器设备的材料、配件和外协加工费。
3、大型仪器设备应充分利用本单位、本地区现有条件。
4、交通运输设备一般不得列入，如特殊需要应说明理由，经批准后方可购买。
5、单台件在二千元以上的仪器设备须逐项填写名称、规格、型号、单价、数量。
6、实验材料费：
指科研用消耗性材料、试剂、药品等购置等，标本、样品采集加工和运杂包装费。
十四、所在单位培养计划和培养目标
科主任签名：
单位领导签名：
日期：
日期：
十五、申请者所在单位、学术委员会的审核意见
对本《申请书》中各项内容的真实性、经费预算的合理性及本单位能否提供其研究条件等签署具体意见（限800字）
学术委员会主任（签名）年月日
单位领导（签名）年月日
主管部门意见（限100字）
盖章
年月日
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