完整版昭昭医考 病例分析诊断公式.docx

1、完整版昭昭医考 病例分析诊断公式 病史采集 （一）现病史 1. 根据主诉以及相关鉴别展开询问 （自己想到什么写什么，多写不算错） 起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。 部位、程度、性质、加重缓解因素主要症状的特点： 如果是液体（痰、血、水）：性状和量 （发热，或者呼吸系统，循环系统方面伴随症状：能够引起相关症状的症状 的疾病） 有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）2.诊疗经过： XX药物，疗效如何 用过 饮食、二便、睡眠情况以及体重变化3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡 （二）其他相关病史 1.有无药物过敏史： 药物过敏史，手术史，与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，2.

2、 如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚 育史；小孩一定要预防接种史。 病例分析 一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级 阳性描述，把每个诊断的依据都写）二、诊断依据（抄写 “相关的疾病“癌症”“”三、鉴别诊断：“炎症” 个（跟鉴别诊断进行诊断）3-4四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写 治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）五、 呼吸系统 1 COPD=老年人（吸烟史）咳痰喘桶状胸肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70% 鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭 进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性

3、肺功能检查 治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。 2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息听诊哮鸣音过敏史 鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎 进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试 治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育 3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史咳嗽脓痰咯血 鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎 进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT 治疗原则：休息及对症治疗，抗感染

4、治疗 4 肺炎大叶性肺炎=成人受凉高热咳铁锈色痰 鉴别诊断 其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿肺癌 进一步检查X线胸片 痰培养+药敏试验 治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节疼抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热胸痛脓血痰X线片状影 5 肺结核=青壮年咯血午后低热夜间盗汗抗生素治疗无明显疗效 鉴别诊断 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 进一步检查X线胸片 痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 检查胰

5、岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 治疗原则 .正规抗结核治疗，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 6 肺癌=中、老年人痰中带血刺激性咳嗽消瘦X线毛刺 鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。 进一步检查：胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT 治疗原则：根据病理明确诊疗方案 手术或者化疗 联合其他治疗方式 7 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史发绀血气分析指标 鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断 进一步检查：痰培养+药敏 血培养+药敏 病原血清学检查 电解质，肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜 治疗原则：休息，吸氧，

6、退热治疗 联合使用抗菌药物 纠正水电解质酸碱平衡机械通气治 8 血胸气胸张力性气胸=胸外伤皮下气肿（握雪感）气管偏移叩鼓音呼吸音消失 鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 进一步检查1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 （2）血胸=胸外伤气管偏移叩诊浊音呼吸音减弱X线肋膈角消失，弧形高密度影 鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别 进一步检查：测中心静脉压，明确

7、是否有出血性休克，检查出凝血机制 治疗原则：镇静止痛，补液，纠正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查 心血管系统！ 1 心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后） 右心衰鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液=颈静脉怒张双下肢水肿肝大 进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超 治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，2 心律失常： （1）房颤 （2）=心律绝对不等脉短绌心电图f波第一心音强弱不等阵发性室上性心动过速=阵发性心慌突发突止ECG（无P波

8、，心率160-250次（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌既往发作史ECG连续3次以上的快速宽大畸形 的 QRS波心室夺获/室性融合波 3 冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药治疗无出凝血障碍及溶栓禁忌证，分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解大汗淋漓濒死2. 反流性食管炎 Holter2. 2.心绞痛 1/24.4.化验血脂、血糖、肾功Holter肺野（肺水肿病情稳定后，眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影 140/90 1/23.3.2.、超声心动图检查，找出高危因素，心肌炎、心包炎急性心包炎化验心肌酶谱 肺野） )病程大于 可用尿

9、激酶、 1 个月可作核素运动 4.链激酶或夹层动脉瘤 3. 疼痛仍t-PA感ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6V1-3V3-5V5-6、I、心功能 冠心病进一步检查心肌显像治疗原则犯时行抗凝治疗，必要时 心梗进一步检查 作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常4aVL 广泛前壁心梗前间壁心梗局限前壁心梗前侧壁心梗 3.5.1.2.3.4.高侧壁心梗Killip 鉴别诊断 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗恢复期作运动核素心肌显像、心血池、绝对卧床休息溶栓治疗：吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除

10、心律失常：利多卡因有条件和必要时行介入治疗aVF 3.1. 鉴别诊断 1.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱休息，心电监护 下壁心梗分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I II III IV心绞痛时描记心电图或作1. 级：无肺部啰音和第三心音级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1.继续心电图检查，观察其动态变化发病 级：肺部啰音的范围大于级：心源性休克急性心肌梗死 1.3-56 夹层动脉瘤天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅小时内，PTCA 2. 1级 140-159或90-99 低于160/100 2级 160-179或100-109 低于180/110 3级 180或110 5 心

11、脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）急性大 量咯血、粉红色泡沫痰梨形心隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰心尖部粗糙的全收缩期吹 杂音周围血风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打 （3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难心绞痛晕厥喷射性杂音并向颈部传导（4）主动脉瓣关闭不全=心悸心绞痛夜间阵发性呼吸困难AustnFliht管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及Durozicz 6 结核性心包炎=结核心包积液体征（心前区痛呼吸困难上腹部闷胀下肢浮肿）鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包

12、炎，慢性肺源性心脏病进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧，心包穿刺尽早给予标准抗结核治疗 消化系统1 为了缓解症状，病因治疗胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、 pH监测和食管压力测定，消化道吞钡检查 促进胃肠动力剂 治疗并发症 高血压治疗返食）鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡进一步检查：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。食管治疗原则：一般治疗，控制饮食，抑酸药物治

13、疗 2 鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。进一步检查：胸部治疗方案：除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。 3 鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。进一步检查：胃镜检查治疗原则：去除病因，应用止痛药物。对出血明显的应补充血容量纠正休克。 4 鉴别诊断进一步检查食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）胸骨后烧灼样疼痛（早期）进食哽咽感（早期）CT，骨扫描，头 CT 出血性胃炎 胃炎=饮食不洁或刺激物上腹痛、腹胀、恶心呕吐 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉 消化性溃疡胃溃疡=慢性规

14、律性上腹痛（饱餐后痛）呕血黑便 1.胃癌1.急诊胃镜 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2.X线钡餐检查(出血停止后 ) 3. 肝肾功能3. 治疗原则1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛呕血黑便 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）X线膈下有游离气体 5 鉴别诊断4.急性阑尾炎进一步检查治疗原则 6 消化道穿孔=溃疡病史突发上腹部剧痛腹膜刺激征膈下游离气体 1. 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备立位腹部平片 2.B 超检查 2.急性胰腺炎 3.2.重复血尿淀粉酶测定开腹手术：穿孔修补

15、术 3.急性胃肠炎 胃癌=老年人黑便龛影慢性溃疡疼痛规律改变上腹痛腹部包块消瘦左锁 胃镜检查，加活体组织病理开腹探查，胃癌根治术 2.胃炎 2.2.CT辅助化疗：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片骨上淋巴结肿大鉴别诊断进一步检查治疗原则7 鉴别诊断：与引起肝脏肿大的疾病鉴别，引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别进一步检查：血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超声检查，上消化道治疗：一般治疗，休息，饮食。药物，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗。 8 鉴别诊断进一步检查治疗原则 9 1. 胃溃疡1. 1.肝硬化=肝炎病史门脉高压（脾大腹水蜘蛛痣）

16、超声（肝脏缩小） X线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查 肝癌：肝炎病史肝区疼痛AFP升高肝大质硬腹水黄疸B超占位 1. 1.转移性肝癌1.手术上消化道造影，钡灌肠检查 2. 2.介入治疗肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 3. 肝移植2.CT 3.必要时行肝穿刺活检 胆石症=阵发性右上腹绞痛莫非征阳性B超强回声光团、声影 胆囊炎=阵发性右上腹绞痛莫非征阳性恶心呕吐 急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛寒颤高热黄疸）休克表现精神症状（如 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流2.发作期避免应用 2.胆道下端肿瘤ERCP 或PTC 神情淡漠、昏迷）五联征鉴别诊断进一步检查治疗原则 10 急性胰

17、腺炎（水肿型） 1. 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 1.B抗感染措施超、CT=暴饮暴食胆道病史持续上腹疼弯腰疼痛减轻淀粉酶检测（出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶鉴别诊断进一步检查治疗原则染征象时，可手术探查。 11 出血坏死型）溃疡性结肠炎 1.1.1.禁食，消化道穿孔血尿淀粉酶=水肿型症状腰腹部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体血糖高血钙低胃肠减压 2.急性胆囊炎2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.急性肠梗阻 CT 3. 3.密切观察病情，腹部CT 有感=左下腹痛粘液脓血便（便意、便后缓解）抗生素无效

18、鉴别诊断：慢性细菌性痢疾，血吸虫肠病，克罗恩病，大肠癌。 进一步检查：结肠镜及活检，查血ESR,CRP，肝肾功能及电解质等生化检查治疗：休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱，柳氮磺吡啶，糖皮质激素或免疫抑制剂 12 肠梗阻：腹痛吐胀闭 鉴别诊断 进一步检查3.血酸碱度及电解质 治疗原则 3.13 结肠癌：老年人消瘦排便习惯改变 X线（香蕉/液平） 病因：机械性和动力性 血运：单纯性和绞窄性 程度：完全性和不完全性 部位：高位和低位 1.1. 1.禁食，胃肠减压，抗生素急性胃肠炎尿常规及沉渣镜检 2. 输尿管结石 2.B 3. 其他外科急腹症超2. 输液，纠正脱水及酸中毒1分 CEA腹部肿块 直肠癌鉴别诊断进一步检查治疗原则 14鉴别诊断：克罗恩病，阿米巴病或血吸虫性肉芽肿，右