完整版昭昭医考 病例分析诊断公式.docx
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完整版昭昭医考病例分析诊断公式
病史采集
（一）现病史1.根据主诉以及相关鉴别展开询问（自己想到什么写什么，多写不算错）①起病的诱因：
受凉、劳累、淋雨等。
部位、程度、性质、加重缓解因素②主要症状的特点：
如果是液体（痰、血、水）：
性状和量
（发热，或者呼吸系统，循环系统方面③伴随症状：
能够引起相关症状的症状
的疾病）①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查）2.诊疗经过：
XX药物，疗效如何②用过
——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化3.一般情况：
发病以来吃喝拉撒睡
（二）其他相关病史1.有无药物过敏史：
药物过敏史，手术史，与该病相关的其他病史：
传染病、疫水接触，职业特点，2.如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚
育史；小孩一定要预防接种史。
病例分析一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级阳性描述，把每个诊断的依据都写）二、诊断依据（抄写“相关的疾病“癌症”“”三、鉴别诊断：
“炎症”个（跟鉴别诊断进行诊断）3-4四、进一步检查：
检验、影像、特殊检查写治疗原则：
休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）五、
呼吸系统
1COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%
鉴别诊断：
支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭
进一步检查：
胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查
治疗：
休息，持续低流量吸氧。
联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。
必要时考虑机械通气。
2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史
鉴别诊断：
急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎
进一步检查：
肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试
治疗原则：
支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育
3支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血
鉴别诊断：
肺结核，慢性支气管炎
进一步检查：
痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT
治疗原则：
休息及对症治疗，抗感染治疗．
4肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰
鉴别诊断其他类型肺炎：
革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿肺癌
进一步检查X线胸片痰培养+药敏试验
治疗原则1.抗感染：
抗生素2.对症治疗
（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞
（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效
（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）
（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影
5肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效
鉴别诊断1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌
进一步检查X线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰岛功能：
胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
治疗原则.正规抗结核治疗，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：
最好加用胰岛素
6肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺
鉴别诊断：
结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。
进一步检查：
胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT
治疗原则：
根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他治疗方式
7呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标
鉴别诊断：
根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断
进一步检查：
痰培养+药敏血培养+药敏病原血清学检查电解质，肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜
治疗原则：
休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物纠正水电解质酸碱平衡机械通气治
8血胸气胸张力性气胸=胸外伤＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩鼓音＋呼吸音消失
鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）
进一步检查1.立即胸穿，闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：
镇痛、固定胸廓
（2）血胸=胸外伤＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影
鉴别诊断：
有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别
进一步检查：
测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制
治疗原则：
镇静止痛，补液，纠正血容量。
纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查
心血管系统！
1
心衰左心衰
=
咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）
右心衰鉴别诊断：
支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液．
=
颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大
进一步检查：
超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超
治疗原则：
坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。
肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，2心律失常：
（1）房颤
（2）
=
心律绝对不等＋脉短绌＋心电图
f
波＋第一心音强弱不等
阵发性室上性心动过速
=
阵发性心慌＋突发突止＋
ECG
（无
P
波，心率
160-250
次
（
3）
阵发性室性心动过速
=
突发性心慌＋既往发作史＋
ECG
连续
3
次以上的快速宽大畸形
的
QRS
波＋心室夺获
/
室性融合波
3
冠心病
=
胸骨后压窄性疼痛
（
1）
心绞痛
=
胸骨后压窄性疼痛
<30
分钟，
3-5
分钟
/
次，
＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋
ECG
：
ST
段水平下移
（
2）心梗
=
胸骨后压窄性疼痛
>30
药物治疗：
硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药治疗无出凝血障碍及溶栓禁忌证，
分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死2.
反流性食管炎
Holter2.2.
心绞痛
1/24.
4.化验血脂、血糖、肾功Holter
肺野（肺水肿病情稳定后，眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影140/90
1/23.3.2.、超声心动图检查，找出高危因素，
心肌炎、心包炎急性心包炎化验心肌酶谱
肺野）
）病程大于
可用尿激酶、
1
个月可作核素运动
4.链激酶或
夹层动脉瘤
3.
疼痛仍
t-PA
感＋
ECG
：
ST
段弓背向上抬高
V1-6V1-3V3-5V5-6Ⅱ、Ⅲ、I、心功能冠心病进一步检查心肌显像治疗原则犯时行抗凝治疗，必要时
心梗进一步检查作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则溶栓治疗；抗凝治疗：
溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常4．
aVL
广泛前壁心梗前间壁心梗局限前壁心梗前侧壁心梗3.5.1.2.3.4.
高侧壁心梗Killip鉴别诊断凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗恢复期作运动核素心肌显像、心血池、绝对卧床休息溶栓治疗：
吸氧，解除疼痛：
哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：
利多卡因有条件和必要时行介入治疗
aVF3.1.鉴别诊断
1.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱休息，心电监护
下壁心梗分级：
用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态IIIIIIIV心绞痛时描记心电图或作1.
级：
无肺部啰音和第三心音级：
肺部有啰音，但啰音的范围小于1.继续心电图检查，观察其动态变化发病
级：
肺部啰音的范围大于级：
心源性休克急性心肌梗死
1.3-56
夹层动脉瘤天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅小时内，
PTCA
2.
1级140-159或90-99低于160/100
2级160-179或100-109低于180/110
3级≥180或≥110
5心脏瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄
=
呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大
量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音
（
2）二尖瓣关闭不全
=
急性左心衰
/
慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹
杂音＋周围血
风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品
V2
手打
（
3）
主动脉瓣狭窄
=
呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导
（
4）
主动脉瓣关闭不全
=
心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋
AustnFliht
管征（水冲脉、
Mussctz
征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及
Durozicz
6
结核性心包炎
=
结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）
鉴别诊断：
肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病进一步检查：
血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。
心电图。
心包穿刺积液检查。
尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检治疗原则：
非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧，心包穿刺尽早给予标准抗结核治疗
消化系统1
为了缓解症状，病因治疗
胃食管反流病
=
反酸
+胸骨后烧灼感
+
胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、
pH
监测和食管压力测定，消化道吞钡检查
促进胃肠动力剂
治疗并发症
高血压治疗
返食）鉴别诊断：
冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡进一步检查：
胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。
心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。
食管治疗原则：
一般治疗，控制饮食，抑酸药物治疗
2鉴别诊断：
食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。
进一步检查：
胸部治疗方案：
除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。
晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。
3鉴别诊断：
急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。
进一步检查：
胃镜检查治疗原则：
去除病因，应用止痛药物。
对出血明显的应补充血容量纠正休克。
4鉴别诊断进一步检查．
食管癌
=
进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）
CT
，骨扫描，头
CT
出血性胃炎
胃炎
=
饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐
H2
受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉
消化性溃疡胃溃疡
=
慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便
1.
胃癌1.
急诊胃镜
2.
肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
2.X
线钡餐检查
（
出血停止后
）
3.
肝肾功能
3.
治疗原则1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗
十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便
消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体
5鉴别诊断4.急性阑尾炎进一步检查治疗原则
6
消化道穿孔
=
溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体
1.1.
胆囊炎，胆囊结石急性发作1.禁食，胃肠减压，作好术前准备
立位腹部平片
2.B
超检查
2.
急性胰腺炎
3.2.
重复血尿淀粉酶测定开腹手术：
穿孔修补术
3.
急性胃肠炎
胃癌
=
老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁
胃镜检查，加活体组织病理开腹探查，胃癌根治术
2.
胃炎
2.
2.CT辅助化疗
：
了解肝、腹腔淋巴结情况
3.
胸片
骨上淋巴结肿大鉴别诊断进一步检查治疗原则7鉴别诊断：
与引起肝脏肿大的疾病鉴别，引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别进一步检查：
血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超声检查，上消化道治疗：
一般治疗，休息，饮食。
药物，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗。
8鉴别诊断进一步检查治疗原则
9
1.
胃溃疡1.1.
肝硬化
=
肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）
X
线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查
肝癌：
肝炎病史＋肝区疼痛＋
AFP
升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋
B
超占位
1.1.
转移性肝癌1.手术
上消化道造影，钡灌肠检查
2.
2.介入治疗
肝内其它占位病变：
血管瘤，腺瘤等
3.
肝移植
2.CT
3.
必要时行肝穿刺活检
胆石症
=
阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋
B
超强回声光团、声影
胆囊炎
=
阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐
急性梗阻性化脓性胆管炎
=下柯三联征
（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）
＋休克表现＋精神症状
（如
2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
2.
发作期避免应用
2.
胆道下端肿瘤
ERCP
或
PTC
神情淡漠、昏迷）五联征鉴别诊断进一步检查治疗原则
10
急性胰腺炎（水肿型）
1.1.
胆道损伤导致的狭窄、梗阻1.B抗感染措施
超、
CT
=
暴饮暴食胆道病史＋持续上腹疼＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测
（出血坏死型：
血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。
确诊时选一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶鉴别诊断进一步检查治疗原则染征象时，可手术探查。
11
出血坏死型）溃疡性结肠炎
1.
1.1.禁食，
消化道穿孔血尿淀粉酶
=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低
胃肠减压
2.急性胆囊炎2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定2.
适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.
急性肠梗阻
CT3.
3.密切观察病情，
腹部
CT
有感
=
左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效
鉴别诊断：
慢性细菌性痢疾，血吸虫肠病，克罗恩病，大肠癌。
进一步检查：
结肠镜及活检，查血ESR,CRP，肝肾功能及电解质等生化检查治疗：
休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱，柳氮磺吡啶，糖皮质激素或免疫抑制剂
12肠梗阻：
腹痛＋吐＋胀＋闭＋
鉴别诊断
进一步检查3.血酸碱度及电解质
治疗原则3.13结肠癌：
老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋
X
线（香蕉
/
液平）
病因：
机械性和动力性血运：
单纯性和绞窄性程度：
完全性和不完全性部位：
高位和低位
1.
1.1.禁食，胃肠减压，抗生素
急性胃肠炎尿常规及沉渣镜检
2.
输尿管结石
2.B
3.
其他外科急腹症超2.
输液，纠正脱水及酸中毒
1分
CEA
＋腹部肿块
直肠癌鉴别诊断进一步检查治疗原则
14鉴别诊断：
克罗恩病，阿米巴病或血吸虫性肉芽肿，右
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