上消化道出血教案.docx

1、上消化道出血教案南京大学，南京医科大学 上消化道出血 教 案第 1 次 课 授 课 时 间 ： 2012-3 -15 教 案 完 成 时 间 ： 2012/3/11 课 程 名 称内科学消 化 系 统 疾 病年 级08 级专 业 层 次七 年 制教 员邹 晓 平专 业 技 术 职 务主 任 医 师 ， 教 授授 课 方 式（ 大 、 小 班 ）小 班授 课 题 目 （ 章 节 ）上 消 化 道 出 血 （ 第 3 篇 ， 第 5 2 章 ）基 本 教 材 和 主 要 参 考 书 内 科 学 第 七 版 王 吉 耀 主 编 。 人 民 卫 生 出 版 社 2 00 6 年教 学 目 的 与 要

2、求 ：1 . 上 消 化 道 出 血 病 因 。 2. 临 床 表 现 和 诊 断 步 骤3. 治 疗 原 则 。主 要 内 容 与 时 间 安 排 ：1 . 概 述 和 病 因 ， 20 分 钟 。 2 . 临 床 表 现 诊 断 步 骤 ， 20 分 钟 。3 . 诊 断 步 骤 ， 2 0 分 钟 。 4. 治 疗 原 则 ， 20 分 钟 。实 施 方 法 与 手 段 ：1 . 本 次 课 内 容 多 ， 拟 通 过 板 书 结 合 多 媒 体 ， 有 重 点 、 有 层 次 讲 解 ， 突 出 重 点 进 行 讲 解 。2 . 采 用 启 发 、 提 问 、 举 例 等 多 种 形

3、式 ， 讲 解 难 点 内 容 ， 活 跃 教 学 气 氛 。3 . 运 用 多 媒 体 手 段 ，形 象 生 动 的 讲 解 ，帮 助 学 生 理 解 。结 合 临 床 提 高 学 生 的 实 际 应 用 能 力 。教 研 室 审 阅 意 见 ：教 学 组 长 （ 主 讲 教 员 ） 签 名 ： 教 研 室 主 任 签 名 ： 基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分 配上消化道出血讲 解 5 病 因 15 一 组 内 镜 照 片stress ul cer 应 激 性 溃 疡gastri c mucosal lesi on 胃 粘 膜 病 变（Uppe r Gas t r oi nt e

4、s t i na l he mor r ha ge ）一 、 概 述上 消 化 道 出 血 系 指 屈 氏（ Treitz）韧 带 以 上 的 消 化 道 ，包 括食 管 、 胃 、 十 二 指 肠 或 胰 胆 等 部 位 疾 病 引 起 的 出 血 。由 于 胰 胆 管 开 口 位 于 十 二 指 肠 ， 因 此 胰 胆 疾 病 引 起 的 出 血亦 属 于 上 消 化 道 出 血 。 另 外 ， 胃 空 肠 吻 合 口 出 血 也 归 入 上 消化 道 出 血 范 畴 。临 床 表 现 主 要 为 呕 血 和 （ 或 ） 黑 便 ， 往 往 伴 有 血 容 量 减 少引 起 的 急 性 周

5、 围 循 环 改 变 。上 消 化 道 出 血 是 内 科 的 常 见 急 症 ， 及 时 的 诊 断 、 合 理 的 治疗 是 抢 救 患 者 的 关 键 。二 、 病 因 及 发 病 机 理( 一 ) 消 化 性 溃 疡最 常 见 的 病 因 。 溃 疡 底 部 血 管 裸 露 ， 在 胃 酸 的 侵 及 下 出 现消 化 道 出 血 。 是 消 化 性 溃 疡 最 常 见 的 并 发 症 。特 点 ： 多 数 有 典 型 的 周 期 性 和 节 律 性 疼 痛 ； 出 血 前 症 状 加重 ， 出 血 后 症 状 可 迅 速 消 失 或 减 轻 。 许 多 病 人 就 医 时 就 可 提

6、 供明 确 的 既 往 病 史 。 一 般 诊 断 不 难 。40 以 上 的 上 消 化 道 出 血 为 本 病 引 起 。( 二 ) 急 性 胃 粘 膜 病 变 和 应 激 性 溃 疡约 2 5 3 0 。常 见 于 严 重 疾 病 、 外 伤 以 及 服 用 非 甾 醇 类 药 物 ， 损 坏 了 正常 胃 粘 膜 屏 障 ， 侵 及 血 管 会 出 现 消 化 道 出 血 。第 1 页 共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分 配在 战 争 时 期 具 有 非 常 重 要 的 意 义 。其 发 病 机 制 尚 未 完 全 明 了 ，可 能 与 细 胞 保 护 和 黏

7、膜 血 流 量 改变 有 关 。特 点 ：糜 烂 出 血 为 散 在 ， 也 可 为 弥 漫 性 ；应 激 性 溃 疡 则 可 以是 单 发 ，也 可 以 是 多 发 ， 可 以 是 浅 表 的 ，也 可 以 是 深 层 的 。食 管胃 底 静 脉 曲 张发 生 于 肝 硬 化 、 门 脉 高 压 患 者 ， 食 管 下 段 和 胃 底 静 脉 出 血 。特 点 ：来 势 凶 猛 ，出 血 量 大 ， 病 死 率 高 ，以 肝 炎 后 和 酒 精 性为 多 见 。部 分 肝 硬 化 患 者 上 消 化 道 出 血 并 非 是 食 管 静 脉 破 裂 出 血 ，而是 急 性 胃 黏 膜 病 变

8、和 消 化 性 溃 疡 ，此 类 患 者 约 占 肝 硬 化 消 化 道 出血 的 2 5 40 。( 三 ) 肿 瘤食 管 癌 、胃 癌 、十 二 指 肠 乳 头 癌 、 平 滑 肌 瘤 、息 肉 等 破 溃 可出 现 消 化 道 出 血 。多 见 小 量 出 血 ， 溃 疡 型 癌 也 可 引 起 大 量 出 血 。预 警 信 号 ： 5 0 岁 ， 病 程 短 ， 伴 有 明 显 的 食 欲 不 振 ， 腹 胀 ，消 瘦 ， 或 有 幽 门 梗 阻 ；查 体 有 腹 部 包 块 、 左 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大 等 。M all ory -Weiss sy ndrome( 四 )

9、食 管 贲 门 粘 膜 撕 裂 症 （ M a l lory -We is s 综 合 症 ）食 管 贲 门 粘 膜 撕 裂 症多 发 生 在 黏 膜 和 黏 膜 下 ，有 时 可 深 达 肌 层 ，出 血 程 度 亦 常 不同 ， 有 时 呕 血 可 以 很 凶 险 。一 般 认 为 本 征 的 发 生 往 往 由 于 剧 烈 呕 吐 、 咳 嗽 等 因 素 造 成胃 、腹 内 压 的 增 高 ，进 而 导 致 食 管 贲 门 区 在 呕 吐 时 的 冲 击 力 和 高压 作 用 下 产 生 纵 形 的 黏 膜 撕 裂 。第 2 页 共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分

10、 配本 病 以 中 年 男 性 多 见 ，主 要 靠 急 诊 内 镜 检 查 ，检 出 率 可 高 达Dieul afoy 恒 径 动 脉 破 裂临 床 表 现2 0 Hae m ateme sis 呕 血M elena 黑 便coffee grounds 咖 啡 渣 样90 。( 五 ) 其 他胃 粘 膜 下 恒 径 动 脉 破 裂 （ Die ul afoy 病） 、 Zolli nge r Ellison综 合 征 、 吻 合 口 出 血 、 胆 管 出 血 等 。( 六 ) 全 身 性 疾 病具 有 出 血 倾 向 的 疾 病 ， 如 白 血 病 、 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、

11、 尿 毒症 、 流 行 性 出 血 热 、 过 敏 性 紫 癜 等 。三 、 临 床 表 现（ 一 ） 呕 血 和 黑 便所 有 上 消 化 道 出 血 患 者 均 有 黑 便 ，但 不 一 定 呕 血 。呕 血 与 出血 的 速 度 、 出 血 量 以 及 部 位 有 关 。一 般 来 说 ，出 血 部 位 在 幽 门 以 下 者 可 只 有 黑 便 ，在 幽 门 以 上者 常 伴 有 呕 血 。呕 血 多 为 棕 褐 色 ， 呈 咖 啡 渣 样 （ coffee grounds）， 这 是 因 为血 液 经 胃 酸 作 用 形 成 正 铁 血 红 素 所 致 ，如 为 鲜 红 或 兼 有

12、血 块 ，表明 出 血 量 大 或 部 位 高 。黑 便 呈 柏 油 样 ，黏 稠 而 发 亮 ，这 是 由 于 血 红 蛋 白 铁 在 肠 道 被硫 化 形 成 硫 化 铁 所 致 ，有 时 也 可 为 暗 红 甚 至 鲜 红 色 便 ，提 示 出 血量 大 或 出 血 部 位 较 低 。（ 二 ） 失 血 性 周 围 循 环 改 变表 现 为 急 性 周 围 循 环 改 变 ，其 程 度 因 出 血 量 大 小 和 失 血 速 度快 慢 而 异 。第 3 页 共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分 配出 血 量 较 大 、失 血 较 快 者 ，由 于 循 环 血 容 量

13、 迅 速 减 少 ，静 脉回 心 血 量 相 应 不 足 ，导 致 心 排 血 量 明 显 降 低 ，可 引 起 一 系 列 临 床表 现 ， 如 头 昏 、 心 悸 、 出 汗 、 恶 心 、 口 渴 、 黑 蒙 或 晕 厥 等 。 患 者在 上 消 化 道 出 血 后 ，常 因 有 便 意 而 至 厕 所 ，在 排 便 时 或 便 后 起 立晕 厥 倒 地 ， 应 特 别 注 意 。部 分 患 者 出 现 出 血 性 休 克 征 象 ，表 现 为 脉 搏 细 速 ，血 压 下 降 ，hem orrhagi c shock出 血 性 休 克收 缩 压 在 10. 6 k Pa（ 80 m m

14、 Hg） 以 下 ， 皮 肤 湿 冷 ， 呈 灰 白 色 或 紫灰 花 斑 ，静 脉 充 盈 甚 差 ， 体 表 静 脉 塌 陷 。常 感 乏 力 ，或 进 一 步 出现 精 神 委 靡 、 烦 躁 不 安 ， 重 者 反 应 迟 钝 、 意 识 模 糊 。老 年 患 者 因 有 脑 动 脉 硬 化 ，即 使 出 血 量 不 大 ，也 可 出 现 神 志淡 漠 或 意 识 不 清 。此 外 ， 除 心 动 过 速 外 ，常 有 心 音 低 ，有 时 出 现心 律 不 齐 ，对 老 年 病 人 需 进 行 严 密 观 察 与 心 电 图 监 护 。尿 量 减 少者 应 警 惕 并 发 急 性 肾

15、 功 能 衰 竭 。（ 三 ） 发 热多 数 病 人 在 休 克 被 控 制 后 出 现 低 热 ，一 般 不 超 过 3 8.5 ， 可持 续 3 5 天 。发 热 机 制 尚 不 清 楚 ，目 前 认 为 是 因 为 循 环 血 容 量 减 少 ，周 围循 环 衰 竭 ，导 致 体 温 调 节 中 枢 的 功 能 障 碍 。与 肠 道 积 血 、 代 谢 产物 吸 收 无 关 。（ 四 ） 氮 质 血 症azotemi a氮 质 血 症出 血 后 ， 血 中 尿 素 氮 浓 度 常 增 高 ， 称 为 肠 性 氮 质 血 症 。一 般 于 出 血 后 数 小 时 开 始 上 升 ，24 4

16、 8 小 时 可 达 高 峰 ，大 多不 超 出 6 .7 m mol/L （ 40 m g/dl ）， 3 4 日 后 才 降 至 正 常 。第 4 页 共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分 配主 要 由 于 大 量 血 液 在 肠 道 分 解 吸 收 以 及 肾 血 流 量 下 降 导 致肾 小 球 滤 过 率 下 降 引 起 。如 临 床 上 无 明 显 脱 水 或 肾 功 能 不 全 证 据 ，而 血 尿 素 氮 继 续 升高 或 持 续 超 过 3 4 天 ， 可 提 示 上 消 化 道 继 续 出 血 或 有 再 出 血 。若 无 活 动 性 出 血 证 据

17、，且 血 容 量 已 基 本 纠 正 而 尿 量 仍 少 ，则 对 血尿 素 氮 持 续 增 高 的 患 者 ，应 考 虑 因 休 克 时 间 过 长 或 原 有 肾 脏 病 变基 础 ， 已 发 生 肾 功 能 衰 竭 。（ 五 ） 血 象均 有 急 性 失 血 后 贫 血 。出 血 早 期 ，血 红 蛋 白 测 定 、红 细 胞 计 数 与 红 细 胞 比 容 均 无 变化 ， 因 此 血 象 检 查 不 能 作 为 早 期 诊 断 和 病 情 观 察 的 依 据 。出 血 后 ， 组 织 液 渗 入 血 管 内 ， 使 血 液 稀 释 ， 一 般 需 经 3 4小 时 以 上 才 出 现

18、 贫 血 。出 血 后 2 5 小 时 ， 白 细 胞 计 数 可 升 达 ( 10 20) 109/L ， 血止 后 2 3 天 才 恢 复 正 常 。 但 在 肝 硬 化 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出血 患 者 ， 如 原 有 脾 功 能 亢 进 ， 则 白 细 胞 计 数 可 不 增 高 。四 、 诊 断 步 骤诊 断 步 骤上 消 化 道 出 血 诊 断 5 步 骤 。4 0 是 否 有 消 化 道 出 血是 上 消 化 道 还 是 下 消 化 道 出 血原 发 病 诊 断出 血 量 估 计是 否 还 有 活 动 性 出 血第 5 页 共 1 4 页基 本 内 容辅 助

19、手 段 和 时 间 分 配（ 一 ） 是 否 存 在 消 化 道 出 血如 果 患 者 存 在 黑 便 ，首 先 要 考 虑 消 化 道 出 血 ，但 有 时 也 有 一 些 特 例 ，例 如 患 者 是 口 腔 、鼻 咽 部 出 血 ，甚 至 是 咯 血 ，但 自 觉 或 不 自 觉 地 吞 下 血 液 ，就 可 引 起 黑 便 ；还 有 服 用 部 分 药 物 者 也 可 出 现 黑 便 ， 特 别 是 服 用 中 草 药 和 铋 剂 者 。同 样 ，没 有 黑 便 或 呕 血 也 不 能 一 定 排 除 消 化 道 出 血 ，特 别 是 老 年 患 者 ， 慢 性 少 量 出 血 时 ，

20、 可 以 直 至 严 重 贫 血 时 才 发 现 黑 便 。 有 时 患 者 主 诉 “ 吐 血 ”， 这 时 还 需 鉴 别 是 呕 血 还 是 咯 血 。（ 表 1）表 1 呕 血 和 咯 血 的 鉴 别 要 点haem ate mesi s 呕 血hem opty s is 咯 血（ 二 ） 是 上 消 化 道 出 血 还 是 下 消 化 道 出 血 一 般 来 说 ， 有 呕 血 ， 就 一 定 是 上 消 化 道 出 血 ；有 黑 便 ，上 消 化 道 出 血 可 能 性 大 ；有 血 便 ， 下 消 化 道 出 血 可 能 性 大 。但 后 两 者 均 有 例 外 。出 血 量 少

21、 ，只 要 有 时 间 进 行 充 分 的 硫 化 ， 尽 管 出 血 部 位 很 低 ，甚 至 位 于 回 盲 部 ，照 样 可 以 形 成 黑 便 。反 之 ， 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 时 ，出 血 量 大 ，无 法 充 分 硫 化 ，也 可 有 暗 红 色 甚 至 鲜 红 色 血 便 。如 果 患 者 出 血 量 很 大 ，但 始 终 没 有 呕 血 ， 出 血 部 位 可 能 偏 下 。 患 者 第 1 次 粪 便 颜 色 应 予 重 视 。第 6 页 共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分 配（ 三 ） 原 发 病 诊 断1、 病 史 、

22、症 状 和 体 征通 过 详 细 询 问 病 史 及 体 检 ， 一 半 以 上 病 因 可 以 有 所 倾 向 。2、 内 镜 检 查Endoscopy首 选 检 查 方 法 ， 在 出 血 部 位 和 病 因 诊 断 方 面 具 有 较 多 的 优 越内 镜 检 查性 ， 是 目 前 普 遍 采 用 的 方 法 ， 诊 断 的 “ 金 标 准 ”。紧 急 内 镜 检 查 ： 4 48 小 时 内 进 行 ， 阳 性 率 更 高 。 其 优 越 性在 于 ：( 1) 对 浅 表 病 变 和 M all ory Wei ss 撕 裂 可 经 内 镜 迅 速 得 以 诊断 ， 而 钡 餐 检 查

23、 常 常 不 能 发 现 。( 2) 内 镜 可 以 发 现 病 灶 ， 且 可 确 认 是 否 为 出 血 灶 ， 或 存 在 2 个以 上 病 灶 时 确 认 哪 一 个 是 出 血 灶 。( 3) 经 内 镜 活 组 织 标 本 或 细 胞 学 检 查 标 本 ， 诊 断 准 确 率 高 。( 4) 内 镜 检 查 安 全 系 数 高 ，一 般 情 况 下 并 不 会 加 重 活 动 出 血 或引 起 再 出 血 。( 5) 经 内 镜 可 行 局 部 药 物 喷 涂 、 微 波 、 激 光 、 电 凝 、 注 射 硬 化剂 等 止 血 治 疗 。3、 X 线 钡 餐 检 查bari u

24、m meal ex ami nationX 线 钡 餐 检 查需 在 出 血 停 止 后 1 周 才 能 进 行 ， 因 此 对 急 诊 判 断 意 义 较 小 。4、 选 择 性 动 脉 造 影selecti ve arte riography选 择 性 动 脉 造 影对 内 镜 不 能 发 现 病 灶 ， 或 不 宜 接 受 内 镜 检 查 ， 或 高 度 怀 疑 小肠 出 血 ， 可 行 腹 腔 动 脉 造 影 或 选 择 性 乃 至 超 选 择 性 动 脉 造 影 。 此方 法 安 全 有 效 ， 通 过 造 影 剂 的 外 渗 部 位 和 造 影 血 管 的 部 位 显 示 出血 的

25、 来 源 。一 般 认 为 出 血 的 速 度 达 到 每 分 钟 0. 5 m 1 时 即 可 显 示 出血 部 位 。 但 并 非 无 活 动 出 血 者 绝 对 不 适 宜 。 但 此 项 检 查 需 要 较 高第 7 页 共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分 配的 技 术 、设 备 条 件 ，多 数 病 例 还 需 选 择 检 查 的 时 机 ，所 以 临 床 并没 有 作 为 常 规 的 检 查 手 段 。但 每 一 个 临 床 医 师 应 认 识 到 ，对 内 镜检 查 不 能 明 确 出 血 病 灶 或 部 位 的 患 者 ， 大 多 具 有 血 管 造 影

26、 的 指征 。5、 其 他随 着 内 镜 检 查 的 广 泛 开 展 ，已 很 少 需 要 用 放 射 性 核 素 方 法 或棉 线 试 验 来 诊 断 上 消 化 道 出 血 的 部 位 。（ 二 ） 出 血 量 估 计出 血 后 症 状 和 体 征 的 改 变 与 出 血 量 、速 度 均 有 关 ，而 出 血 量的 估 计 主 要 是 根 据 患 者 的 血 压 、 脉 搏 以 及 伴 随 症 状 进 行 的 。呕 血 和 黑 便 的 频 度 和 数 量 对 出 血 量 的 估 计 虽 有 一 定 的 帮 助 ，但 在 上 消 化 道 出 血 停 止 后 仍 有 部 分 血 液 潴 留

27、在 胃 肠 道 内 ，且 呕 血与 黑 便 分 别 混 有 胃 内 容 物 与 粪 便 ，因 此 不 可 能 据 此 对 出 血 量 作 出精 确 的 估 计 。此 外 ，从 患 者 的 血 常 规 检 验 包 括 血 红 蛋 白 测 定 、红细 胞 计 数 及 血 细 胞 比 容 虽 可 估 计 失 血 的 程 度 ，但 并 不 能 在 急 性 失血 后 立 即 反 映 出 来 ， 因 此 也 只 能 供 参 考 。（ 表 2）表 2 出血量的估计出血量（ml） 血压/脉搏 症状400 无变化 乏力、头昏400 800 P 升高，但100 次/分 体位性低血压脉压差缩小，BP 不变或下降1

28、200 血压下降 休克表现第 8 页 共 1 4 页基 本 内 容辅 助 手 段 和 时 间 分 配( 五 ) 有 无 活 动 性 出 血acti ve bleedi ng 活 动 性 出 血central ve nous pressure 中 心 静 脉 压 （ CV P）治 疗 原 则 4 0 由 于 消 化 道 出 血 为 间 歇 性 ，对 于 每 个 新 患 者 都 应 确 定 有 无 活动 性 出 血 ，以 决 定 治 疗 措 施 。一 次 出 血 后 黑 便 持 续 天 数 受 患 者 排便 次 数 的 影 响 ， 如 每 日 排 便 1 次 ， 约 3 天 后 粪 便 色 泽 恢

29、 复 正 常 。因 此 ， 不 能 从 有 无 黑 便 来 判 断 出 血 是 否 停 止 。活 动 性 出 血 特 点 ：1、 反 复 呕 血 ， 或 黑 便 次 数 增 多 ， 伴 有 肠 鸣 音 亢 进 ；2、 周 围 循 环 衰 竭 的 表 现 经 补 液 输 血 而 血 容 量 未 见 明 显 改 善 ， 或虽 暂 时 好 转 而 又 恶 化 ， 经 快 速 补 液 输 血 ， 中 心 静 脉 压 仍 有 波 动 ，稍 有 稳 定 又 再 下 降 ；3、 红 细 胞 计 数 、 血 红 蛋 白 测 定 与 血 细 胞 比 容 继 续 下 降 ， 网 织 细胞 计 数 持 续 增 高

30、；4、 补 液 与 尿 量 足 够 的 情 况 下 ， 血 尿 素 氮 持 续 或 再 次 增 高 ；5、 如 不 能 确 定 ， 可 插 胃 管 观 察 ， 或 行 急 诊 内 镜 检 查 。六 、 治 疗 原 则（ 一 ） 一 般 治 疗1、 需 卧 床 休 息 ， 保 持 安 静 。 宜 平 卧 并 将 下 肢 抬 高 。2、 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 必 要 时 吸 氧 ， 要 避 免 呕 血 时 血 液 吸 入 引 起窒 息 。3、 对 肝 病 患 者 忌 用 吗 啡 、 巴 比 妥 类 药 物 。4、有 明 显 呕 血 或 黑 便 次 数 较 多 者 应 禁 食 ，其 余 则 可 进 温 凉 流