上消化道出血教案.docx

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上消化道出血教案

南京大学，南京医科大学

上消化道出血教案

第1次课授课时间：

2012-3-15教案完成时间：

2012/3/11

课程名称

内科学

消化系统疾病

年级

08级

专业层次

七年制

教员

邹晓平

专业技术职务

主任医师，教授

授课方式

（大、小班）

小班

授课题目（章节）

上消化道出血（第3篇，第52章）

基本教材和主要参考书

《内科学》第七版王吉耀主编。

人民卫生出版社2006年

教学目的与要求：

1.上消化道出血病因。

2.临床表现和诊断步骤

3.治疗原则。

主要内容与时间安排：

1.概述和病因，20分钟。

2.临床表现诊断步骤，20分钟。

3.诊断步骤，20分钟。

4.治疗原则，20分钟。

实施方法与手段：

1.本次课内容多，拟通过板书结合多媒体，有重点、有层次讲解，突出重点进行讲解。

2.采用启发、提问、举例等多种形式，讲解难点内容，活跃教学气氛。

3.运用多媒体手段，形象生动的讲解，帮助学生理解。

结合临床提高学生的实际应用能力。

教研室审阅意见：

教学组长（主讲教员）签名：

教研室主任签名：

基本内容

辅助手段和时间分配

上消化道出血

讲解5’

病因15’

一组内镜照片

stressulcer应激性溃疡

gastricmucosallesion胃粘膜病变

（UpperGastrointestinalhemorrhage）

一、概述

上消化道出血系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括

食管、胃、十二指肠或胰胆等部位疾病引起的出血。

由于胰胆管开口位于十二指肠，因此胰胆疾病引起的出血

亦属于上消化道出血。

另外，胃空肠吻合口出血也归入上消

化道出血范畴。

临床表现主要为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少

引起的急性周围循环改变。

上消化道出血是内科的常见急症，及时的诊断、合理的治

疗是抢救患者的关键。

二、病因及发病机理

（一）消化性溃疡

最常见的病因。

溃疡底部血管裸露，在胃酸的侵及下出现

消化道出血。

是消化性溃疡最常见的并发症。

特点：

多数有典型的周期性和节律性疼痛；出血前症状加

重，出血后症状可迅速消失或减轻。

许多病人就医时就可提供

明确的既往病史。

一般诊断不难。

40％以上的上消化道出血为本病引起。

（二）急性胃粘膜病变和应激性溃疡

约25－30％。

常见于严重疾病、外伤以及服用非甾醇类药物，损坏了正

常胃粘膜屏障，侵及血管会出现消化道出血。

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基本内容

辅助手段和时间分配

在战争时期具有非常重要的意义。

其发病机制尚未完全明了，可能与细胞保护和黏膜血流量改

变有关。

特点：

糜烂出血为散在，也可为弥漫性；应激性溃疡则可以

是单发，也可以是多发，可以是浅表的，也可以是深层的。

食管

胃底静脉曲张

发生于肝硬化、门脉高压患者，食管下段和胃底静脉出血。

特点：

来势凶猛，出血量大，病死率高，以肝炎后和酒精性

为多见。

部分肝硬化患者上消化道出血并非是食管静脉破裂出血，而

是急性胃黏膜病变和消化性溃疡，此类患者约占肝硬化消化道出

血的25％～40％。

（三）肿瘤

食管癌、胃癌、十二指肠乳头癌、平滑肌瘤、息肉等破溃可

出现消化道出血。

多见小量出血，溃疡型癌也可引起大量出血。

预警信号：

>50岁，病程短，伴有明显的食欲不振，腹胀，

消瘦，或有幽门梗阻；

查体有腹部包块、左锁骨上淋巴结肿大等。

Mallory-Weisssyndrome

（四）食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综合症）

食管贲门粘膜撕裂症

多发生在黏膜和黏膜下，有时可深达肌层，出血程度亦常不

同，有时呕血可以很凶险。

一般认为本征的发生往往由于剧烈呕吐、咳嗽等因素造成

胃、腹内压的增高，进而导致食管贲门区在呕吐时的冲击力和高

压作用下产生纵形的黏膜撕裂。

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基本内容

辅助手段和时间分配

本病以中年男性多见，主要靠急诊内镜检查，检出率可高达

Dieulafoy恒径动脉破裂

临床表现

20’

Haematemesis呕血

Melena黑便

coffeegrounds咖啡渣样

90％。

（五）其他

胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）、Zollinger－Ellison

综合征、吻合口出血、胆管出血等。

（六）全身性疾病

具有出血倾向的疾病，如白血病、血小板减少性紫癜、尿毒

症、流行性出血热、过敏性紫癜等。

三、临床表现

（一）呕血和黑便

所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定呕血。

呕血与出

血的速度、出血量以及部位有关。

一般来说，出血部位在幽门以下者可只有黑便，在幽门以上

者常伴有呕血。

呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样（coffeegrounds），这是因为

血液经胃酸作用形成正铁血红素所致，如为鲜红或兼有血块，表

明出血量大或部位高。

黑便呈柏油样，黏稠而发亮，这是由于血红蛋白铁在肠道被

硫化形成硫化铁所致，有时也可为暗红甚至鲜红色便，提示出血

量大或出血部位较低。

（二）失血性周围循环改变

表现为急性周围循环改变，其程度因出血量大小和失血速度

快慢而异。

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基本内容

辅助手段和时间分配

出血量较大、失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉

回心血量相应不足，导致心排血量明显降低，可引起一系列临床

表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。

患者

在上消化道出血后，常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立

晕厥倒地，应特别注意。

部分患者出现出血性休克征象，表现为脉搏细速，血压下降，

hemorrhagicshock

出血性休克

收缩压在10.6kPa（80mmHg）以下，皮肤湿冷，呈灰白色或紫

灰花斑，静脉充盈甚差，体表静脉塌陷。

常感乏力，或进一步出

现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。

老年患者因有脑动脉硬化，即使出血量不大，也可出现神志

淡漠或意识不清。

此外，除心动过速外，常有心音低，有时出现

心律不齐，对老年病人需进行严密观察与心电图监护。

尿量减少

者应警惕并发急性肾功能衰竭。

（三）发热

多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5℃，可

持续3～5天。

发热机制尚不清楚，目前认为是因为循环血容量减少，周围

循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍。

与肠道积血、代谢产

物吸收无关。

（四）氮质血症

azotemia

氮质血症

出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。

一般于出血后数小时开始上升，24～48小时可达高峰，大多

不超出6.7mmol/L（40mg/dl），3～4日后才降至正常。

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基本内容

辅助手段和时间分配

主要由于大量血液在肠道分解吸收以及肾血流量下降导致

肾小球滤过率下降引起。

如临床上无明显脱水或肾功能不全证据，而血尿素氮继续升

高或持续超过3～4天，可提示上消化道继续出血或有再出血。

若无活动性出血证据，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则对血

尿素氮持续增高的患者，应考虑因休克时间过长或原有肾脏病变

基础，已发生肾功能衰竭。

（五）血象

均有急性失血后贫血。

出血早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞比容均无变

化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。

出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经3～4

小时以上才出现贫血。

出血后2～5小时，白细胞计数可升达（10～20）×109/L，血

止后2～3天才恢复正常。

但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出

血患者，如原有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

四、诊断步骤

诊断步骤

上消化道出血诊断5步骤。

40’

是否有消化道出血

↓

是上消化道还是下消化道出血

↓

原发病诊断

↓

出血量估计

↓

是否还有活动性出血

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基本内容

辅助手段和时间分配

（一）是否存在消化道出血

如果患者存在黑便，首先要考虑消化道出血，但有时也有一些特例，例如患者是口腔、鼻咽部出血，甚至是咯血，但自觉或不自觉地吞下血液，就可引起黑便；还有服用部分药物者也可出现黑便，特别是服用中草药和铋剂者。

同样，没有黑便或呕血也不能一定排除消化道出血，特别是老年患者，慢性少量出血时，可以直至严重贫血时才发现黑便。

有时患者主诉“吐血”，这时还需鉴别是呕血还是咯血。

（表1）

表1呕血和咯血的鉴别要点

haematemesis呕血

hemoptysis咯血

（二）是上消化道出血还是下消化道出血一般来说，有呕血，就一定是上消化道出血；

有黑便，上消化道出血可能性大；有血便，下消化道出血可能性大。

但后两者均有例外。

出血量少，只要有时间进行充分的硫化，尽管出血部位很低，甚至位于回盲部，照样可以形成黑便。

反之，食管胃底静脉曲张破裂出血时，出血量大，无法充分硫化，也可有暗红色甚至鲜红色血便。

如果患者出血量很大，但始终没有呕血，出血部位可能偏下。

患者第1次粪便颜色应予重视。

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基本内容

辅助手段和时间分配

（三）原发病诊断

1、病史、症状和体征

通过详细询问病史及体检，一半以上病因可以有所倾向。

2、内镜检查

Endoscopy

首选检查方法，在出血部位和病因诊断方面具有较多的优越

内镜检查

性，是目前普遍采用的方法，诊断的“金标准”。

紧急内镜检查：

4～48小时内进行，阳性率更高。

其优越性

在于：

（1）对浅表病变和Mallory－Weiss撕裂可经内镜迅速得以诊

断，而钡餐检查常常不能发现。

（2）内镜可以发现病灶，且可确认是否为出血灶，或存在2个

以上病灶时确认哪一个是出血灶。

（3）经内镜活组织标本或细胞学检查标本，诊断准确率高。

（4）内镜检查安全系数高，一般情况下并不会加重活动出血或

引起再出血。

（5）经内镜可行局部药物喷涂、微波、激光、电凝、注射硬化

剂等止血治疗。

3、X线钡餐检查

bariummealexamination

X线钡餐检查

需在出血停止后1周才能进行，因此对急诊判断意义较小。

4、选择性动脉造影

selectivearteriography

选择性动脉造影

对内镜不能发现病灶，或不宜接受内镜检查，或高度怀疑小

肠出血，可行腹腔动脉造影或选择性乃至超选择性动脉造影。

此

方法安全有效，通过造影剂的外渗部位和造影血管的部位显示出

血的来源。

一般认为出血的速度达到每分钟0.5m1时即可显示出

血部位。

但并非无活动出血者绝对不适宜。

但此项检查需要较高

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基本内容

辅助手段和时间分配

的技术、设备条件，多数病例还需选择检查的时机，所以临床并

没有作为常规的检查手段。

但每一个临床医师应认识到，对内镜

检查不能明确出血病灶或部位的患者，大多具有血管造影的指

征。

5、其他

随着内镜检查的广泛开展，已很少需要用放射性核素方法或

棉线试验来诊断上消化道出血的部位。

（二）出血量估计

出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关，而出血量

的估计主要是根据患者的血压、脉搏以及伴随症状进行的。

呕血和黑便的频度和数量对出血量的估计虽有一定的帮助，

但在上消化道出血停止后仍有部分血液潴留在胃肠道内，且呕血

与黑便分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出

精确的估计。

此外，从患者的血常规检验包括血红蛋白测定、红

细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失

血后立即反映出来，因此也只能供参考。

（表2）

表2出血量的估计

出血量（ml）血压/脉搏症状

<400无变化乏力、头昏

400～800P升高，但<100次/分头昏、出冷汗

血压稍升高心慌

800～1200P>100次/分体位性低血压

脉压差缩小，BP不变或下降

>1200血压下降休克表现

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基本内容

辅助手段和时间分配

（五）有无活动性出血

activebleeding活动性出血

centralvenouspressure中心静脉压（CVP）

治疗原则40’

由于消化道出血为间歇性，对于每个新患者都应确定有无活

动性出血，以决定治疗措施。

一次出血后黑便持续天数受患者排

便次数的影响，如每日排便1次，约3天后粪便色泽恢复正常。

因此，不能从有无黑便来判断出血是否停止。

活动性出血特点：

1、反复呕血，或黑便次数增多，伴有肠鸣音亢进；

2、周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或

虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，

稍有稳定又再下降；

3、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织细

胞计数持续增高；

4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；

5、如不能确定，可插胃管观察，或行急诊内镜检查。

六、治疗原则

（一）一般治疗

1、需卧床休息，保持安静。

宜平卧并将下肢抬高。

2、保持呼吸道通畅，必要时吸氧，要避免呕血时血液吸入引起

窒息。

3、对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。

4、有明显呕血或黑便次数较多者应禁食，其余则可进温凉流