安徽医科大学护理专业临床护理实践一教学实习大纲文档格式.docx

1、2.晨会交接班工作内容、程序3.各班次人员工作流程与职责4.临床护士角色功能带教老师讲授、见习3.结合临床案例，运用护理程序，熟悉护理程序工作方法1.护理程序的步骤（护理评估、诊断、计划、实施、评价）2.住院患者护理评估（见表4-住院患者护理评估单（首页）、表5-住院患者自理能力评估单、表6-住院患者跌倒坠床风险评估单、表7-住院患者压疮风险评估单、表8-住院患者营养风险评估单）带教老师指导，小组讨论，练习带教老师针对学生的案例进行评价，护理评估单书写质量的评价4.在带教老师指导下，完成下列基础护理操作，提高实践操作技能1.铺床法（备用床、暂空床、麻醉床、卧有病人更换床单）2.舒适清洁护理（口

2、腔护理、卧位安置等）3.入院、出院患者护理4.生命体征的测量5.无菌技术操作6.吸氧等实习练习操作质量评价5.在带教老师指导下，见习下列基础护理操作，掌握技术操作要点1.给药法（口服给药、雾化吸入、药物过敏试验、皮下注射、肌内注射、静脉注射等）2.静脉输液与静脉输血3.鼻饲法、吸痰法4.灌肠法、导尿术、留置导尿及护理5.冷热疗法、头发护理、皮肤护理、电子体温绘制等教师示教见习基础护理操作项目的自我评价6.通过与临床老师一起探讨对护理专业的认识，提高学生自我价值感，加强职业认同感1.带教老师与实习同学一起座谈并讨论（内容：对护理职业的认知及护理职业的发展前景）2.学生积极思考，完成一份见习报告小

3、组讨论、撰写报告见习报告的评阅三、教学实习评价与考核表1 基础护理操作项目自我评价表操作项目独立完成指导下完成备注备用床暂空床麻醉床卧有病人更换床单入院护理（含自理能力、跌倒坠床风险等评估）出院护理（包括出院指导）常用卧位的安置运送患者法无菌技术口腔护理皮肤护理（包括压疮护理）生命体征测量吸氧吸痰雾化吸入药物过敏试验皮下注射肌内注射静脉注射头皮针静脉输液留置针静脉输液静脉输血静脉采血冷疗法热疗法灌肠导尿术留置导尿病人护理鼻饲简易呼吸器的使用洗胃心肺复苏术护理文件书写其他：注：请在相应栏目里根据实际情况打“”。表2 自我评价与小组评价自我评价： 签名：小组评价：表3 临床实习成绩及评价表评价项目

4、评价内容评价等级得分优秀良好一般不合格实习态度组织纪律、实习态度、团结协作（10分）9-107-85-64理论水平基础护理理论知识（30分）25-3019-2412-1811技能水平常见护理技术操作（20分）17-2013-169-128住院患者护理评估单完成情况（20）人文关怀人际沟通能力（10分）关心爱护病人（10分）总 分评价及建议： 带教老师签名： （盖章）附件：表4 住院患者护理评估单（首页）姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号 （一）一般资料民族 职业 文化程度 宗教信仰：无 有： 婚姻情况： 未婚 已婚 离婚 丧偶联系地址： 联系人及电话：入院日期 年 月 日 时 分入院

5、方式：步行 扶行 轮椅 平车 其他：入院诊断：主管医师： 责任护士： 收集资料时间：（二）简要病史既往病史：无 高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 精神病手术史： 其他：过 敏 史：无 有（药物 食物 其他 ）用 药 史：家 族 史：（三）一般护理评估T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg神 志：清楚 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他：语言能力：清楚 含糊 沟通困难 失语视 力：正常 异常：听 力：口腔粘膜：完整 破损 其他：义 齿：无 有（活动 不活动）皮 肤：正常 异常:压疮情况：无发生及危险 潜在危险（见压疮风险评估单）有发生：/ / / 期 部位

6、 范围 cm营养状态：良好 中等 不良（见住院患者营养风险筛查评估表）基本膳食：普食 软食 半流质 流质 禁食 其他：生活习惯：忌 食： 特殊饮食：吸 烟：否 是 支/天 饮 酒：否 是 睡眠情况： 正常 异常： （药物辅助： ）排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管人工瘘管 其他：大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他：肢体活动：自如 活动受限 活动障碍自理能力：正常 异常（见自理能力评估单）：部分自理 完全不能自理（见跌倒坠床风险评估单）疾病认知：明确 不明确 情绪状态：稳定 孤独 焦虑 紧张 恐惧 其他： 实习护生签名： 年 月 日表5 住院患者自理能

7、力评估单项目程度分级评估事项正常（0分）轻度依赖（1分）中度依赖（2分）重度依赖（3分）（1）进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成（2）个人卫生修饰、洗澡等能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助在他人协助下完成完全依赖他人帮助完成（3）穿衣穿脱衣服送至床边，在指导下自行穿脱在部分协助下完成在完全协助下完成（4）如厕及排泄如厕、小便、大便等能表达排便意愿，在搀扶下如厕经常失禁，在协助下在床边排便完全失禁，在床上排便（5）移动站立、转移、行走、上下楼梯等借助较小外力或助行器完成在搀扶下完成站立、转

8、移、行走，不能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行0-5分，生活自理能力正常；6-15分，生活自理能力轻度依赖；16-26分，生活自理能力中度依赖；27分，生活自理能力重度依赖。 得分：表6 住院患者跌倒坠床风险评估单既往史跌倒、坠床史（一年内）意识情况服药骨骼与肌肉睡眠其他1视力减退、失明1 一次1意识障碍1镇静剂1运动失调1间断入睡1腹泻1体位性低血压3眩晕3 二次1定向力障碍1抗癫痫药1关节病变1失眠1尿频1虚弱1耳聋6 二次1躁动1抗心律失常药1四肢无力1服镇静剂1大小便失禁3脑血管病1利尿药1偏瘫1精神病1降压药1降糖药各项目前数字即对应分值，可多选。总分10分有发生跌倒、坠床危险

9、者，进行登记并书写护理记录，加强警示管理。表7 住院患者压疮风险评估单评估项目1分2分3分4分感觉完全受限1.对疼痛刺激无法做出呻吟、退缩等反应2.绝大部分体表无法感觉到疼痛刺激严重受限1.对疼痛刺激只能做出呻吟或躁动不安2.全身1/2以上体表无法知觉到疼痛刺激轻度受限1.能完成指令性动作但不能表达其不适的感觉2.一至两个肢体无法感觉到疼痛的刺激不受限能够说出感觉并主诉潮湿持久潮湿皮肤几乎一直处于潮湿状态，例如：有汗、尿十分潮湿每班至少更换一次床单偶然潮湿大约每天更换一次床单很少发生潮湿常规更换床单即可活动能力限制卧床可以坐椅上在扶持下偶尔可以行走经常步行移动完全不能移动严重限制偶尔能轻微调整

10、或借助他人力量调整自己的身体或肢体位置 轻度限制经常能凭自己的力量小幅度的调整身体或肢体位置不限制能凭自己的力量改变体位营养很差不论患者是否静脉补充，持续5天以上禁食或流食，低体重，恶液质不足每顿摄入小于正常的一半，摄入量低于生理需要量适当每顿摄入大于正常的一半，接受管饲或肠内/肠外营养疗法良好每顿正餐可以吃掉大半，从不拒绝进餐摩擦力和剪切力有问题需要中度或极大的协助才能移动身体，且无法将身体完全抬起，卧床或坐椅子时时常会下滑，需极大地协助才能调整姿势，或肢体痉挛或烦躁不安，皮肤时常受到摩擦 有潜在危险能有效移动，但需要一定的协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些滑动

11、，大多数的时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来无明显问题能自己在床上或椅上移动，在移动时可将自己完全抬起压疮危险评估总分23分，分数越低危险性越大，1216分危险，12分者，为高危患者。得分：表8 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、患者资料姓名住院号性别病区年龄床号身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）蛋白质（g/L）临床诊断二、疾病状态疾病状态分数若“是”请打钩骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3合计三、营养状

12、态营养状况指标（单选）正常营养状态3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%2个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%1个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%四、年龄年龄70岁加算1分五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理 总分3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗 总分3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者： 时间：营养风险筛查NRS（2002）填表说明营养风险筛查（nutri

13、tion risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义正常营养状态（2）轻度（1分）：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%。（3）中度（2分）：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%50%。（4）重度（3分）：定义1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物摄入为

14、正常需要量的0%25%。（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。 年 月 日