安徽医科大学护理专业临床护理实践一教学实习大纲文档格式.docx

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2.晨会交接班工作内容、程序

3.各班次人员工作流程与职责

4.临床护士角色功能

带教老师讲授、见习

3.结合临床案例，运用护理程序，熟悉护理程序工作方法

1.护理程序的步骤（护理评估、诊断、计划、实施、评价）

2.住院患者护理评估（见表4-住院患者护理评估单（首页）、表5-住院患者自理能力评估单、表6-住院患者跌倒坠床风险评估单、表7-住院患者压疮风险评估单、表8-住院患者营养风险评估单）

带教老师指导，小组讨论，练习

带教老师针对学生的案例进行评价，

护理评估单书写质量的评价

4.在带教老师指导下，完成下列基础护理操作，提高实践操作技能

1.铺床法（备用床、暂空床、麻醉床、卧有病人更换床单）

2.舒适清洁护理（口腔护理、卧位安置等）

3.入院、出院患者护理

4.生命体征的测量

5.无菌技术操作

6.吸氧等

实习

练习

操作质量评价

5.在带教老师指导下，见习下列基础护理操作，掌握技术操作要点

1.给药法（口服给药、雾化吸入、药物过敏试验、皮下注射、肌内注射、静脉注射等）

2.静脉输液与静脉输血

3.鼻饲法、吸痰法

4.灌肠法、导尿术、留置导尿及护理

5.冷热疗法、头发护理、皮肤护理、电子体温绘制等

教师示教

见习

基础护理操作项目的自我评价

6.通过与临床老师一起探讨对护理专业的认识，提高学生自我价值感，加强职业认同感

1.带教老师与实习同学一起座谈并讨论（内容：

对护理职业的认知及护理职业的发展前景）

2.学生积极思考，完成一份见习报告

小组讨论、撰写报告

见习报告的评阅

三、教学实习评价与考核

表1基础护理操作项目自我评价表

操作项目

独立完成

指导下完成

备注

备用床

暂空床

麻醉床

卧有病人更换床单

入院护理（含自理能力、跌倒坠床风险等评估）

出院护理（包括出院指导）

常用卧位的安置

运送患者法

无菌技术

口腔护理

皮肤护理（包括压疮护理）

生命体征测量

吸氧

吸痰

雾化吸入

药物过敏试验

皮下注射

肌内注射

静脉注射

头皮针静脉输液

留置针静脉输液

静脉输血

静脉采血

冷疗法

热疗法

灌肠

导尿术

留置导尿病人护理

鼻饲

简易呼吸器的使用

洗胃

心肺复苏术

护理文件书写

其他：

注：

请在相应栏目里根据实际情况打“√”。

表2自我评价与小组评价

自我评价：

签名：

小组评价：

表3临床实习成绩及评价表

评价项目

评价内容

评价等级

得分

优秀

良好

一般

不合格

实习态度

组织纪律、实习态度、团结协作（10分）

9-10

7-8

5-6

≤4

理论水平

基础护理理论知识（30分）

25-30

19-24

12-18

≤11

技能水平

常见护理技术操作（20分）

17-20

13-16

9-12

≤8

住院患者护理评估单完成情况（20）

人文关怀

人际沟通能力（10分）

关心爱护病人（10分）

总分

评价及建议：

带教老师签名：

（盖章）

附件：

表4住院患者护理评估单（首页）

姓名性别年龄科别（病区）床号住院号

（一）一般资料

民族职业文化程度宗教信仰：

□无□有：

婚姻情况：

□未婚□已婚□离婚□丧偶

联系地址：

联系人及电话：

入院日期年月日时分

入院方式：

□步行□扶行□轮椅□平车□其他：

入院诊断：

主管医师：

责任护士：

收集资料时间：

（二）简要病史

既往病史：

□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□精神病

□手术史：

□其他：

过敏史：

□无□有（药物食物其他）

用药史：

家族史：

（三）一般护理评估

T℃P次/分R次/分BP/mmHg身高cm体重Kg

神志：

□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他：

语言能力：

□清楚□含糊□沟通困难□失语

视力：

□正常□异常：

听力：

口腔粘膜：

□完整□破损□其他：

义齿：

□无□有（□活动□不活动）

皮肤：

□正常□异常:

压疮情况：

□无发生及危险□潜在危险（见压疮风险评估单）

□有发生：

Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期部位范围cm

营养状态：

□良好□中等□不良（见住院患者营养风险筛查评估表）

基本膳食：

□普食□软食□半流质□流质□禁食□其他：

生活习惯：

忌食：

特殊饮食：

吸烟：

□否□是支/天饮酒：

□否□是

睡眠情况：

□正常□异常：

（药物辅助：

）

排泄情况：

小便：

□正常□失禁□尿频□血尿□蛋白尿□尿潴留□保留尿管

□人工瘘管□其他：

大便：

□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其他：

肢体活动：

□自如□活动受限□活动障碍

自理能力：

□正常□异常（见自理能力评估单）：

□部分自理□完全不能自理（见跌倒坠床风险评估单）

疾病认知：

□明确□不明确

情绪状态：

□稳定□孤独□焦虑□紧张□恐惧□其他：

实习护生签名：

年月日

表5住院患者自理能力评估单

项目

程度分级

评估事项

正常

（0分）

轻度依赖

（1分）

中度依赖

（2分）

重度依赖

（3分）

（1）进食

使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤

□独立完成

□需要将食物送至床边完成

□需要协助将食物切碎、搅碎后完成

□完全需要喂食完成

（2）个人卫生

修饰、洗澡等

□能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助

□在他人协助下完成

□完全依赖他人帮助完成

（3）穿衣

穿脱衣服

□送至床边，在指导下自行穿脱

□在部分协助下完成

□在完全协助下完成

（4）如厕及

排泄

如厕、小便、大便等

□能表达排便意愿，在搀扶下如厕

□经常失禁，在协助下在床边排便

□完全失禁，在床上排便

（5）移动

站立、转移、行走、上下楼梯等

□借助较小外力或助行器完成

□在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯

□卧床不起，床上运动在协助下进行

0-5分，生活自理能力正常；

6-15分，生活自理能力轻度依赖；

16-26分，生活自理能力中度依赖；

≥27分，生活自理能力重度依赖。

得分：

表6住院患者跌倒坠床风险评估单

既往史

跌倒、

坠床史

（一年内）

意识

情况

服药

骨骼与

肌肉

睡眠

其他

1视力减退、失明

1一次

1意识障碍

1镇静剂

1运动失调

1间断入睡

1腹泻

1体位性

低血压

3眩晕

3二次

1定向力障碍

1抗癫痫药

1关节病变

1失眠

1尿频

1虚弱

1耳聋

6＞二次

1躁动

1抗心律失常药

1四肢无力

1服镇静剂

1大小便失禁

3脑血管病

1利尿药

1偏瘫

1精神病

1降压药

1降糖药

各项目前数字即对应分值，可多选。

总分≥10分有发生跌倒、坠床危险者，进行登记并书写护理记录，加强警示管理。

表7住院患者压疮风险评估单

评估项目

1分

2分

3分

4分

感觉

□完全受限

1.对疼痛刺激无法做出呻吟、退缩等反应

2.绝大部分体表无法感觉到疼痛刺激

□严重受限

1.对疼痛刺激只能做出呻吟或躁动不安

2.全身1/2以上体表无法知觉到疼痛刺激

□轻度受限

1.能完成指令性动作但不能表达其不适的感觉

2.一至两个肢体无法感觉到疼痛的刺激

□不受限

能够说出感觉并主诉

潮湿

□持久潮湿

皮肤几乎一直处于潮湿状态，例如：

有汗、尿

□十分潮湿

每班至少更换一次床单

□偶然潮湿

大约每天更换一次床单

□很少发生潮湿

常规更换床单即可

活动能力

□限制卧床

□可以坐椅上

□在扶持下偶尔可以行走

□经常步行

移动

□完全不能移动

□严重限制

偶尔能轻微调整或借助他人力量调整自己的身体或肢体位置

□轻度限制

经常能凭自己的力量小幅度的调整身体或肢体位置

□不限制

能凭自己的力量改变体位

营养

□很差

不论患者是否静脉补充，持续5天以上禁食或流食，低体重，恶液质

□不足

每顿摄入小于正常的一半，摄入量低于生理需要量

□适当

每顿摄入大于正常的一半，接受管饲或肠内/肠外营养疗法

□良好

每顿正餐可以吃掉大半，从不拒绝进餐

摩擦力

和剪切力

□有问题

需要中度或极大的协助才能移动身体，且无法将身体完全抬起，卧床或坐椅子时时常会下滑，需极大地协助才能调整姿势，或肢体痉挛或烦躁不安，皮肤时常受到摩擦

□有潜在危险

能有效移动，但需要一定的协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些滑动，大多数的时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来

□无明显问题

能自己在床上或椅上移动，在移动时可将自己完全抬起

压疮危险评估总分23分，分数越低危险性越大，12~16分危险，≤12分者，为高危患者。

得分：

表8住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表

一、患者资料

姓名

住院号

性别

病区

年龄

床号

身高（m）

体重（kg）

体重指数（BMI）

蛋白质（g/L）

临床诊断

二、疾病状态

疾病状态

分数

若“是”请打钩

●骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：

肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤

1

●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤

2

●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>

10分）

3

合计

三、营养状态

营养状况指标（单选）

●正常营养状态

●3个月内体重减轻>

5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%

●2个月内体重减轻>

5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%

●1个月内体重减轻>

5%（或3个月内减轻>

15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%

四、年龄

年龄≥70岁加算1分

五、营养风险筛查评估结果

营养风险筛查总分

处理

□总分≥3.0：

患者有营养不良的风险，需营养支持治疗

□总分＜3.0：

若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况

执行者：

时间：

营养风险筛查NRS（2002）填表说明

营养风险筛查（nutritionriskscreening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。

NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。

1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：

（1）0分：

定义——正常营养状态

（2）轻度（1分）：

定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。

（3）中度（2分）：

定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。

（4）重度（3分）：

定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。

（注：

3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）

2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：

（1）1分：

慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。

患者虚弱但不需要卧床。

蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；

（2）2分：

患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；

（3）3分：

患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

3.评分结果与营养风险的关系：

（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。

（2）总评分＜3分：

每周复查营养评定。

以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。

（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

年月日