三申请材料示范文本经营者集中反垄断审查申报书和填写Word文档下载推荐.docx

1、4.1.1 是否是申报人3是（身份证明或注册登记证明、公证认证文件等，见附件 ） 否4.1.2 联系地 址地址邮编网址4.1.3 经营者 内部的联系人姓名部门职务电子邮件手机及固定 电话号码传真号码4.1.4 代理人 （或代理律 师）有无单位联系地址授权委托书 原件见附件 。4.1.5 在交易 中的地位（可 多选）合并方 收购方 被收购方 股权出让方 被收购方的原有股东（股权出让方除外） 合营方4.1.6 设立时 间4.1.7 注册地 / 住所注册地 /国籍 （自然人）住所4.1.8 组织形 式有限责任公司股份有限公司（非上市公司）上市公司（上市时间、交易所、股票代码：股份有限公司合伙企业自然

2、人 44.1.9 上一会 计年度营业额 5年度 年度日历年度 财务年度（起止日期：中国境内人民币 亿元（原计价币种及金额： 亿元 币种 ）（汇率 ：全球 亿元 币种 ） （汇率：4.1.10 设立 和重要变更的 历史情况4.1.11 主要业务7全球范围4.1.12 股权 结构股东名称及持股比例 8股权结构图见附件 。是否有最终 控制人有 无 94.1.13 最终 控制人（如有）名称 /姓名成立时间 10组织形式有限责任公司 股份有限公司（非上市公司） 上市公司（上市时间、交易所、股票代码：股份有限公司 其他（具体说明：自然人主要业务（包 括整个集团）与参与集中 的经营者之 间的关系4.1.14

3、 关联实体 11境外关联实 体12名称及股权结构见附件 13。从事与本项集中相关业务的关联企 业详细介绍 14中国境内关 联实体基本信息（名称、注册地、主要业务、股权结构）见附件 15。 营业执照、外商投资企业批准证书复印件见附件 。从事与本项 集中相关业 务的关联企 业详细介绍 164.1.15 经营 者及关联实体 过去三年在相 关市场的经营 者集中情况4.1.16 相关 文件上一会计年 度经审计的 财务报表上一会计年度年报 17有（见附件 ） 无*研究、分析 和报告交易方内部 编制的研究、 分析和报告 18第三方编制 的研究、分析 和报告专为本交易 19有（见附件 ）无非专为本交易 205

4、. 参与交易的其他经营者 21 1、 （2、 ）请列举，详细情况在下栏填写 5.1 请填写参与交易的其他经营者的名称 /姓名5.1.1 联系地 址5.1.2 联系人电话传真5.1.3 在交易 中的地位股权出让方资产出让方被收购方 无控制权或决定性影响的合营方 其他（具体说明：5.1.4 基本信 息成立时间 22合伙企业 自然人 其他（具体说明：5.1.5 主要业 务6.集中交易概况6.1 集中协议形 式 23正式协议 /合同 /公司章程公开要约非正式或初步协议（如正式协议、合同或公司章程的草案 /框架协议 /备忘录 /意向书等，在下栏说明不能提供正式协议的理由）无交易文件（在下栏说明不能提供集

5、中协议的理由）理由名 称 24签署时间 25协议方 26文 本 276.2 交易金额28现金折合人民币股份数目及估值资产类别及估值其他权益及估值汇率合计6.3 交易的描 述296.4 交易前后 股权和控制权 结构 30交易前后的股权结构图见附件 。6.5 预计交割 时间及特殊时限要求（如有， 并解释）6.6 交易的背 景、动机、经 济合理性6.7 市场发展 计划6.8 合营企业31名 称 32注册地 / 住所境内 境外（具体：合营各方拟 / 已 投入的资金、 资 产和业务等资 源33合营各方持有 合营企业的主 要权利和权益合营企业主营 业务、运作方 式、经营区域、 与合营各方及 其关联方的业

6、务关系合营各方及关 联方之间的其 他协议或安排7.集中对相关市场竞争状况的影响7.1 集中各方 的业务关系横向重叠中国国家统计局代码 34产品或服务描述 35经营者 36纵向关系中国国家统 计局代码产品或服务描述经营者相邻市场 377.2 相关市场 界定及理由 38产品市场地域市场1、7.3 集中对市 场竞争的影响 39集中各方及 主要竞争者 市场份额具体分析市场评估的依据及相关文件见附件 。7.4 主要竞争 者相关信息 408.相关市场的供应和需求结构*8.1 供应结构集中各方在 每一相关市 场的主要供 应商 41 市场参与集中的经营者名称 的主要供应商：排名供应商名称采购的产 品名称采购数

7、量采购数量占比采购金额采购金额占比联系人联系方式相关市场的 供应结构8.2 需求结构集中各方在 每一相关市 场的主要客 户 42参与集中的经营者名称 的主要客户：排 名客户名称*销量*销量占 比*销售 金额*销售金 额占比相关市场的 需求结构*9.市场进入*9.1 过去五年 的市场进入情 况43详细信息：名称进入时间市场份额*9.2 潜在的进 入者44可能的进入时间*9.3 进入市场 的难易程度进入的总成本 45法律或政策上 的限制因知识产权而产生的限制产品生产和经 销的规模经济 的重要性原材料和基础设施等可用性*10.横向或纵向合作协议 46有无 详细信息：*11.集中可能产生的效率*12.

8、 集中是否涉及破产企业或濒临破产企业是（详细说明：否13. 相关市场行业协会信息编号电话号码14. 交易是否需要中国政府其他部门（包括商务部其他司局）审批是（详细说明 47： ） 否*15.有关方面对本次集中的意见 48有 无 不了解 详细信息：有关方面的意见见附件 。16.本项交易的合规性及集中各方在中国境内的合规性 4916.1 本项交 易的合规性16.2 集中各 方主体资格及 业务的合规性17.交易是否需要在其他国家 /地区申报是（说明需要申报的司法辖区、 已申报 /拟申报时间及审查进度等：18.其他需要说明的情况19.申报人承诺 50申报人在此承诺，就其所知，本申报书、申报书的附件以及

9、申报人在申报过程中提供的任何文件和信息都是真 实、完整和准确的，复印件与原件一致，不存在任何虚假陈述或误导性信息。申报人承担违反上述承诺的相关法律 责任。申报人（盖章） ： 姓名（签字） ： 职位：附件目录编号附件名称所属条目1 非保密版应当提供的信息包括但不限于：参与集中经营者的中文名称、注册地 / 自然人国籍、成立时间、上市情况（包括是否上市及上市时间和地点） 、主要业务、全球及中国境内 营业额、 在中国境内的关联实体情况； 参与集中经营者的最终控制人的上述信息； 交易概况， 包括交易名称、交易类型、交易过程、交易金额、交易所涉及的行业、产品和地域等；本项 交易在其他司法辖区的申报情况、

10、进展情况； 交易动机和经济合理性； 相关产品和地域市场 界定的原因及结论； 相关市场竞争情况说明、 参与集中的经营者及主要竞争者在相关市场内 的市场份额；市场进入情况。上述信息中，营业额、 交易金额和市场份额等数据可以区间形 式提供，其中营业额和交易金额的区间幅度不应超过 10%，市场份额的区间幅度不应超过 5%。2 需根据经营者集中的具体情形界定参与集中的经营者。一般而言， 在经营者合并的情况下， 无论是吸收合并还是新设合并， 合并各方均为参与 集中的经营者；在经营者通过取得股权或者资产的方式取得对其他经营者的控制权的情况 下，取得控制权的经营者和目标经营者为参与集中的经营者； 在经营者通过

11、合同等方式取得 对其他经营者的控制权或者能够对其他经营者施加决定性影响的情况下， 取得控制权或能够 施加决定性影响的经营者和目标经营者为参与集中的经营者。 如集中后两个以上经营者对目 标经营者有控制权或者能够施加决定性影响，则上述两个以上经营者均为参与集中的经营 者。尽管有上述说明， 在新设合营企业的情况下， 合营企业的共同控制方均为参与集中的经 营者，合营企业本身不是参与集中的经营者。 在既存企业的基础上通过交易形成合营企业的， 如既存企业本身为合营企业， 既存企业和交易后所有对其有控制权或者能够施加决定性影响 的经营者均为参与集中的经营者。 如既存企业在交易前由一个经营者单独控制， 交易后

12、所有 有控制权或者能够施加决定性影响的经营者为参与集中的经营者； 如交易前的单独控制方交 易后仍拥有控制权或者能够施加决定性影响， 既存企业不是参与集中的经营者； 交易前单独 控制方交易后不再拥有控制权或者能够施加决定性影响的，既存企业是参与集中的经营者。通过合并方式实施的经营者集中，由参与合并的各方经营者申报； 其他方式的经营者集中，其他经营者予以配合。 申报义务人未进直接参与交易的经营者是收购或投资由取得控制权或能够施加决定性影响的经营者申报， 行集中申报的， 其他参与集中的经营者可以提出申报。工具的，不宜作为申报人。4如选择本项，则不填写第 4.1.6、 4.1.10、4.1.12、4.

13、1.13 项。5如申报时上一会计年度的财务报表尚未完成审计，请提供上一会计年度未经审计的营业额、最近会计年度经审计的营业额及经审计的财务报表， 并请在申报后及时提供上一会计年 度经审计的财务报表。6请注明适用的汇率及汇率的来源和计算方法。 通常情况下， 将以外币计算的营业额换算为 人民币时宜适用中国人民银行公布的相应会计年度的汇率中间价平均值。下同。7请详细介绍参与集中的经营者与本项集中相关的业务， 并概要介绍该经营者的其他主要业 务。如经营者股权结构非常分散，请提供主要股东及持股比例，并说明选择理由。非有限责任 公司或股份有限公司的，提供经营者权益持有者名称及持有权益的比例、安排或约定。9若

14、答案为否，则不填写第 4.1.13 项。10最终控制人属于自然人的，不填此项。11一个经营者的关联实体包括该经营者直接或间接控制的所有经营者、该经营者的最终控 制人以及最终控制人直接或间接控制的所有经营者等。涉及不同合营方的，请分别列明。可协议、联合生产、 分销、 长期供应以及信息交换等方面的协议。并请说明上述协议在全球 范围内被调查的情况。并可以以附件形式提供相关的协议文本或证明材料等。47请说明需要经过哪些审批、目前的报批 /审批进度，并以附件形式提供相关部门的审批意 见（如有）。48请介绍有关方面（包括但不限于主管部门、地方政府、行业协会、竞争者、上游企业、 客户、媒体、公众等）对本项交

15、易的意见。49请说明本项交易是否符合中国法律、法规、规章及相关规定、政策。并请确认集中各方 及其关联企业在中国是否存在既往的涉及实体设立、 经营管理、 外资审批和行业准入监管等 方面的未决问题和合规性问题。50另有承诺或声明的，可以附件形式提供。如申报人以附件形式另行提供承诺函，其承诺 的范围和强度实质上不应弱于第 19 项的申报人承诺格式文本。填表说明1.请根据反垄断法 、国务院反垄断委员会关于相 关市场界定的指南 、国务院关于经营者集中申报标准的规 定、金融业经营者集中申报营业额计算办法 、经营者集 中申报办法 、经营者集中审查办法 、关于评估经营者集 中竞争影响的暂行规定 、关于经营者集

16、中申报的指导意 见、关于经营者集中申报文件资料的指导意见 、本说明 以及本申报书尾注等填写本申报书。2.本申报书第 4.1.1-4.1.16 项列出了申报人应就 “参 与集中的经营者”提供的信息 , 第 5.1.1-5.1.5 项列出了申 报人应就“参与交易的其他经营者”提供的信息。请申报人 根据交易的具体情况判断“参与集中的经营者” / “参与交 易的其他经营者”及其数量。例如，如参与集中的经营者为 两方，则请申报人在 4.1.16 后生成条目 4.2 ，提供参与集中 的另一方的具体信息， 填写的项目及格式与第 4.1.1-4.1.16 项相同。3、申报人可根据具体需要增加本申报书第 4.1

17、.4 项、第 7.1 各项、第 7.2 项、第 8.1-8.2 项、第 9.1-9.2 项、第 13 项以及附件目录中的表格行数。4、本申报书标明 * 的项目为非必填项目。申报人可以根 据申报案件的具体情况自行判断是否有必要提供选填项中的全部或部分内容，如申报人认为不必填写，应详细说明理 由。5、请申报人按照本申报书设定的样式和格式进行填写， 除本说明第 2、3、4 项所述情形外，请勿修改申报书的样式 和格式。6、建议申报人将所有需要提供的信息完整地填写在本 申报书中，并将本申报书中提及的材料以及申报人认为需要 提供的其他证明文件材料作为本申报书附件提供。如在申报 书中提及某附件中部分内容的，请在申报书中注明所提及内 容在该附件中的具体页码。