三申请材料示范文本经营者集中反垄断审查申报书和填写Word文档下载推荐.docx

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4.1.1是否是

申报人3

是（身份证明或注册登记证明、公证认证文件等，见附件[]）否

4.1.2联系地址

地址

邮编

网址

4.1.3经营者内部的联系人

姓名

部门

职务

电子邮件

手机及固定电话号码

传真号码

4.1.4代理人（或代理律师）

有无

单位

联系地址

授权委托书原件

见附件[]。

4.1.5在交易中的地位（可多选）

合并方收购方被收购方股权出让方被收购方的原有股东（股权出让方除外）合营方

4.1.6设立时间

4.1.7注册地/住所

注册地/国籍（自然人）

住所

4.1.8组织形式

有限责任公司

股份有限公司（非上市公司）

上市公司（上市时间、交易所、股票代码：

股份有限公司

合伙企业

自然人4

4.1.9上一会计年度营业额5

年度

[]年度

日历年度财务年度（起止日期：

中国境内

人民币[]亿元

（原计价币种及金额：

[]亿元[币种]）

（汇率：

全球

[]亿元[币种]）（汇率：

4.1.10设立和重要变更的历史情况

4.1.11主要

业务7

全球范围

4.1.12股权结构

股东名称及

持股比例8

股权结构图

见附件[]。

是否有最终控制人

有无9

4.1.13最终控制人（如有）

名称/姓名

成立时间10

组织形式

有限责任公司股份有限公司（非上市公司）上市公司（上市时间、交易所、股票代码：

股份有限公司其他（具体说明：

自然人

主要业务（包括整个集团）

与参与集中的经营者之间的关系

4.1.14关联

实体11

境外关联实体12

名称及股权结构见附件[]13。

从事与本项

集中相关业

务的关联企业详细介绍14

中国境内关联实体

基本信息（名称、注册地、主要业务、股权结构）见附件[]15。

营业执照、外商投资企业批准证书复印件见附件[]。

从事与本项集中相关业务的关联企业详细介绍16

4.1.15经营者及关联实体过去三年在相关市场的经营者集中情况

4.1.16相关文件

上一会计年度经审计的财务报表

上一会计年

度年报17

有（见附件[]）无

*研究、分析和报告

交易方内部编制的研究、分析和报告18

第三方编制的研究、分析和报告

专为本交易19

有（见附件[]）

无

非专为本交易20

5.参与交易的其他经营者21

1、（2、⋯⋯）[请列举，详细情况在下栏填写]

5.1[请填写参与交易的其他经营者的名称/姓名]

5.1.1联系地址

5.1.2联系人

电话

传真

5.1.3在交易中的地位

股权出让方

资产出让方

被收购方无控制权或决定性影响的合营方其他（具体说明：

5.1.4基本信息

成立时间22

合伙企业自然人其他（具体说明：

5.1.5主要业务

6.集中交易概况

6.1集中协议

形式23

正式协议/合同/公司章程

公开要约

非正式或初步协议（如正式协议、合同或公司章程的草案/框架协议/备忘录/意向

书等，在下栏说明不能提供正式协议的理由）

无交易文件（在下栏说明不能提供集中协议的理由）

理由

名称24

签署时间25

协议方26

文本27

6.2交易金额

现金

折合人民币

股份数目及估值

资产类别及估值

其他权益及估值

汇率

合计

6.3交易的描述29

6.4交易前后股权和控制权结构30

交易前后的股权结构图见附件[]。

6.5预计交割时间及特殊时

限要求（如有，并解释）

6.6交易的背景、动机、经济合理性

6.7市场发展计划

6.8合营企业

名称32

注册地/住所

境内境外（具体：

合营各方拟/已投入的资金、资产和业务等资源33

合营各方持有合营企业的主要权利和权益

合营企业主营业务、运作方式、经营区域、与合营各方及其关联方的业务关系

合营各方及关联方之间的其他协议或安排

7.集中对相关市场竞争状况的影响

7.1集中各方的业务关系

横向重叠

中国国家统

计局代码34

产品或服务描述35

经营者36

纵向关系

中国国家统计局代码

产品或服务描述

经营者

相邻市场37

7.2相关市场界定及理由38

产品市场

地域市场

1、

7.3集中对市场竞争的影响39

集中各方及主要竞争者市场份额

具体分析

市场评估的依据及相关文件见附件[]。

7.4主要竞争者相关信息40

8.相关市场的供应和需求结构

*8.1供应结构

集中各方在每一相关市场的主要供应商41

[]市场

[参与集中的经营者名称]的主要供应商：

排

名

供应商名称

采购的产品名称

采购数量

采购数

量占比

采购金额

采购金

额占比

联系人

联系方式

相关市场的需求结构

*9.市场进入

*9.1过去五年的市场进入情况43

详细信息：

名称

进入时间

市场份额

*9.2潜在的进入者44

可能的进入时间

*9.3进入市场的难易程度

进入的总成本45

法律或政策上的限制

因知识产权而

产生的限制

产品生产和经销的规模经济的重要性

原材料和基础

设施等可用性

*10.横向或纵向合作协议46

有无详细信息：

*11.集中可能产生的效率

*12.集中是否涉及破产企业或濒临破产企业

是（详细说明：

否

13.相关市场行业协会信息

编

号

电话号码

14.交易是否需要中国政府其他部门（包括商务部其他司局）审批

是（详细说明47：

）否

*15.有关方面对本次集中的意见48

有无不了解详细信息：

有关方面的意见见附件[]。

16.本项交易的合规性及集中各方在中国境内的合规性49

16.1本项交易的合规性

16.2集中各方主体资格及业务的合规性

17.交易是否需要在其他国家/地区申报

是（说明需要申报的司法辖区、已申报/拟申报时间及审查进度等：

18.其他需要说明的情况

19.申报人承诺50

申报人在此承诺，就其所知，本申报书、申报书的附件以及申报人在申报过程中提供的任何文件和信息都是真实、完整和准确的，复印件与原件一致，不存在任何虚假陈述或误导性信息。

申报人承担违反上述承诺的相关法律责任。

申报人（盖章）：

姓名（签字）：

职位：

附件目录

编号

附件名称

所属条目

1非保密版应当提供的信息包括但不限于：

参与集中经营者的中文名称、注册地/自然人国

籍、成立时间、上市情况（包括是否上市及上市时间和地点）、主要业务、全球及中国境内营业额、在中国境内的关联实体情况；

参与集中经营者的最终控制人的上述信息；

交易概况，包括交易名称、交易类型、交易过程、交易金额、交易所涉及的行业、产品和地域等；

本项交易在其他司法辖区的申报情况、进展情况；

交易动机和经济合理性；

相关产品和地域市场界定的原因及结论；

相关市场竞争情况说明、参与集中的经营者及主要竞争者在相关市场内的市场份额；

市场进入情况。

上述信息中，营业额、交易金额和市场份额等数据可以区间形式提供，其中营业额和交易金额的区间幅度不应超过10%，市场份额的区间幅度不应超过5%。

2需根据经营者集中的具体情形界定参与集中的经营者。

一般而言，在经营者合并的情况下，无论是吸收合并还是新设合并，合并各方均为参与集中的经营者；

在经营者通过取得股权或者资产的方式取得对其他经营者的控制权的情况下，取得控制权的经营者和目标经营者为参与集中的经营者；

在经营者通过合同等方式取得对其他经营者的控制权或者能够对其他经营者施加决定性影响的情况下，取得控制权或能够施加决定性影响的经营者和目标经营者为参与集中的经营者。

如集中后两个以上经营者对目标经营者有控制权或者能够施加决定性影响，则上述两个以上经营者均为参与集中的经营者。

尽管有上述说明，在新设合营企业的情况下，合营企业的共同控制方均为参与集中的经营者，合营企业本身不是参与集中的经营者。

在既存企业的基础上通过交易形成合营企业的，如既存企业本身为合营企业，既存企业和交易后所有对其有控制权或者能够施加决定性影响的经营者均为参与集中的经营者。

如既存企业在交易前由一个经营者单独控制，交易后所有有控制权或者能够施加决定性影响的经营者为参与集中的经营者；

如交易前的单独控制方交易后仍拥有控制权或者能够施加决定性影响，既存企业不是参与集中的经营者；

交易前单独控制方交易后不再拥有控制权或者能够施加决定性影响的，既存企业是参与集中的经营者。

通过合并方式实施的经营者集中，

由参与合并的各方经营者申报；

其他方式的经营者集中，

其他经营者予以配合。

申报义务人未进

直接参与交易的经营者是收购或投资

由取得控制权或能够施加决定性影响的经营者申报，行集中申报的，其他参与集中的经营者可以提出申报。

工具的，不宜作为申报人。

4如选择本项，则不填写第4.1.6、4.1.10、4.1.12、4.1.13项。

5如申报时上一会计年度的财务报表尚未完成审计，请提供上一会计年度未经审计的营业

额、最近会计年度经审计的营业额及经审计的财务报表，并请在申报后及时提供上一会计年度经审计的财务报表。

6请注明适用的汇率及汇率的来源和计算方法。

通常情况下，将以外币计算的营业额换算为人民币时宜适用中国人民银行公布的相应会计年度的汇率中间价平均值。

下同。

7请详细介绍参与集中的经营者与本项集中相关的业务，并概要介绍该经营者的其他主要业务。

如经营者股权结构非常分散，请提供主要股东及持股比例，并说明选择理由。

非有限责任公司或股份有限公司的，提供经营者权益持有者名称及持有权益的比例、安排或约定。

9若答案为否，则不填写第4.1.13项。

10最终控制人属于自然人的，不填此项。

一个经营者的关联实体包括该经营者直接或间接控制的所有经营者、该经营者的最终控制人以及最终控制人直接或间接控制的所有经营者等。

涉及不同合营方的，请分别列明。

可协议、联合生产、分销、长期供应以及信息交换等方面的协议。

并请说明上述协议在全球范围内被调查的情况。

并可以以附件形式提供相关的协议文本或证明材料等。

47请说明需要经过哪些审批、目前的报批/审批进度，并以附件形式提供相关部门的审批意见（如有）。

48请介绍有关方面（包括但不限于主管部门、地方政府、行业协会、竞争者、上游企业、客户、媒体、公众等）对本项交易的意见。

49请说明本项交易是否符合中国法律、法规、规章及相关规定、政策。

并请确认集中各方及其关联企业在中国是否存在既往的涉及实体设立、经营管理、外资审批和行业准入监管等方面的未决问题和合规性问题。

50另有承诺或声明的，可以附件形式提供。

如申报人以附件形式另行提供承诺函，其承诺的范围和强度实质上不应弱于第19项的申报人承诺格式文本。

填表说明

1.请根据《反垄断法》、《国务院反垄断委员会关于相关市场界定的指南》、《国务院关于经营者集中申报标准的规定》、《金融业经营者集中申报营业额计算办法》、《经营者集中申报办法》、《经营者集中审查办法》、《关于评估经营者集中竞争影响的暂行规定》、《关于经营者集中申报的指导意见》、《关于经营者集中申报文件资料的指导意见》、本说明以及本申报书尾注等填写本申报书。

2.本申报书第4.1.1-4.1.16项列出了申报人应就“参与集中的经营者”提供的信息,第5.1.1-5.1.5项列出了申报人应就“参与交易的其他经营者”提供的信息。

请申报人根据交易的具体情况判断“参与集中的经营者”/“参与交易的其他经营者”及其数量。

例如，如参与集中的经营者为两方，则请申报人在4.1.16后生成条目4.2，提供参与集中的另一方的具体信息，填写的项目及格式与第4.1.1-4.1.16项相同。

3、申报人可根据具体需要增加本申报书第4.1.4项、

第7.1各项、第7.2项、第8.1-8.2项、第9.1-9.2项、第13项以及附件目录中的表格行数。

4、本申报书标明*的项目为非必填项目。

申报人可以根据申报案件的具体情况自行判断是否有必要提供选填项中

的全部或部分内容，如申报人认为不必填写，应详细说明理由。

5、请申报人按照本申报书设定的样式和格式进行填写，除本说明第2、3、4项所述情形外，请勿修改申报书的样式和格式。

6、建议申报人将所有需要提供的信息完整地填写在本申报书中，并将本申报书中提及的材料以及申报人认为需要提供的其他证明文件材料作为本申报书附件提供。

如在申报书中提及某附件中部分内容的，请在申报书中注明所提及内容在该附件中的具体页码。

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