小学留守儿童登记表.doc

1、农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名王晨毅性别男民族汉出生日期2009 12 5公民身份证号411522200912050238是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村王围孜现居住地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名王亮亮出生日期1986 10当前务工地点上海联系电话13671562816母亲姓名霍玉娟出生日期19

2、86 11当前务工地点上海联系电话13671562816父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名张开平受委托监护人电话132138664308公民身份证号码413025196209126047与被监护人关系奶孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）

3、以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；

4、一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名宋俊雅性别女民族汉出生日期2009 11 17公民身份证号41

5、1522200911170027是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇赵岗村邱围孜现居住地址河南省砖桥镇赵岗村邱围孜身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名宋成文出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名宋超出生日期1983 9当前务工地点广州联系电话13822181657母亲姓名曾四娃出生日期1986 8当前务工地点广州联系电话13822181657父亲公民身份证号码413025198309156015母亲公民身份号码4408251

6、98608121265实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名受委托监护人电话宋成文公民身份证号码413025196106096017与被监护人关系爷孙女居住地地址河南省砖桥镇赵岗村邱围孜监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（

7、 ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成

8、年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名吴俊杰性别男民族汉出生日期2008 01 12公民身份证号41152220080112605x是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村吴后现居住地址河

9、南省砖桥镇陈寨村吴后身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名吴志胜出生日期1979 0918当前务工地点广州联系电话13937678102母亲姓名陈永梅出生日期1981 08 10当前务工地点广州联系电话13937678102父亲公民身份证号码413025197909186010母亲公民身份号码413025198108105721实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一

10、无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名吴玉宝受委托监护人电话13569749031公民身份证号码413025195402256017与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村吴后监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（

11、签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一

12、方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名陈志豪性别男民族汉出生日期2006 07 10公民身份证号411522200607106012是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患

13、病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名陈兵出生日期1979 12 10当前务工地点广东联系电话15975622112母亲姓名占中枝出生日期1978 05 29当前务工地点广东联系电话15975622112父亲公民身份证号码413025197912106018母亲公民身份号码413025197805296047实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他

14、监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名陈德佑受委托监护人电话15936281383公民身份证号码413025195110271032与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正

15、常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发

16、展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况王运高王晨毅性别男民族汉出生日期2007 09 30公民身份证号411522200709306015是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村王围孜现居住地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高

17、中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名王安出生日期1984 07 26当前务工地点成都联系电话18851378108母亲姓名高丽出生日期19861121当前务工地点成都联系电话18851378108父亲公民身份证号码411522198407266011母亲公民身份号码321323198611211521实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名王建银受委托监护人电话15537

18、605500公民身份证号码413025195801056012与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留

19、守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪

20、乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名陈东杰性别女民族汉出生日期2008 0826公民身份证号41152220080826704x是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生

21、日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名陈良明出生日期1983 0829当前务工地点郑州联系电话18337680255母亲姓名杨荣出生日期1985 12 09当前务工地点郑州联系电话18337680255父亲公民身份证号码413025198308296016母亲公民身份号码411522198512096026实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名陈昌利受委托监护人电话1833768055公民身份证号码413025195810086010与被监护人关系爷

22、孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划

23、分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁

24、未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名郑紫俊性别男民族汉出生日期2007 10 28公民身份证号411522200710286015是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村吴前现居住地址河南省砖桥镇陈寨村吴前身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名郑先锋出生日期1975 1

25、017当前务工地点广州联系电话13560298105母亲姓名刘艳娟出生日期19771124当前务工地点广州联系电话13560298105父亲公民身份证号码41302519751017603x母亲公民身份号码413025197711246022实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名郑成明受委托监护人电话公民身份证号码413025194405256018与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村吴前监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年