小学留守儿童登记表.doc

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农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：

（盖章）填报日期：

留守儿童个人基本情况

姓名

王晨毅

性别

男

民族

汉

出生日期

2009125

公民身份证号

411522200912050238

是否登记户口

是

户籍所在地

河南省砖桥镇陈寨村王围孜

现居住地址

河南省砖桥镇陈寨村王围孜

身体情况

健康（√）疾病（）

患病（）

残疾类别及等级

患病类型

是否学校

寄宿

否

就学情况

幼儿园（）未入园（）；小学（√）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）

家庭

情况

祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名

王亮亮

出生日期

198610

当前务工地点

上海

联系电话

13671562816

母亲姓名

霍玉娟

出生日期

198611

当前务工地点

上海

联系电话

13671562816

父亲公民身份证号码

母亲公民身份号码

实际监护情况

父母双方

同时外出

是（√）否（）

父母一方外出、另一无无监护能力

是（）否（）

无监护能力

父亲（）

母亲（）

父母外出有无委托其他监护人

是（√）否（）

受委托监护人姓名

张开平

受委托

监护人电话

132138664308

公民身份证号码

413025196209126047

与被监护人关系

奶孙

居住地地址

河南省砖桥镇陈寨村王围孜

监护类型

无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）

监护情况一般（√）监护情况较好（）

家庭经济来源

打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）

以上选项可多选

救助帮扶情况

享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）

以上选项可多选

单位负责人（签名）：

复核人（签名）：

填表人（签名）：

注：

1、农村留守儿童：

因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。

3、患病：

患有重特大疾病。

4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。

5、监护情况评估：

①较好：

委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：

委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：

无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。

6、辍学：

义务教育阶段辍学的农村留守儿童：

不在学：

14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：

（盖章）填报日期：

留守儿童个人基本情况

姓名

宋俊雅

性别

女

民族

汉

出生日期

20091117

公民身份证号

411522200911170027

是否登记户口

是

户籍所在地

河南省砖桥镇赵岗村邱围孜

现居住地址

河南省砖桥镇赵岗村邱围孜

身体情况

健康（√）疾病（）

患病（）

残疾类别及等级

患病类型

是否学校

寄宿

否

就学情况

幼儿园（）未入园（）；小学（√）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）

家庭

情况

祖父姓名

宋成文

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名

宋超

出生日期

19839

当前务工地点

广州

联系电话

13822181657

母亲姓名

曾四娃

出生日期

19868

当前务工地点

广州

联系电话

13822181657

父亲公民身份证号码

413025198309156015

母亲公民身份号码

440825198608121265

实际监护情况

父母双方

同时外出

是（√）否（）

父母一方外出、另一无无监护能力

是（）否（）

无监护能力

父亲（）

母亲（）

父母外出有无委托其他监护人

是（√）否（）

受委托监护人姓名

受委托

监护人电话

宋成文

公民身份证号码

413025196106096017

与被监护人关系

爷孙女

居住地地址

河南省砖桥镇赵岗村邱围孜

监护类型

无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）

监护情况一般（√）监护情况较好（）

家庭经济来源

打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）

以上选项可多选

救助帮扶情况

享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）

以上选项可多选

单位负责人（签名）：

复核人（签名）：

填表人（签名）：

注：

1、农村留守儿童：

因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。

3、患病：

患有重特大疾病。

4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。

5、监护情况评估：

①较好：

委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：

委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：

无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。

6、辍学：

义务教育阶段辍学的农村留守儿童：

不在学：

14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：

（盖章）填报日期：

留守儿童个人基本情况

姓名

吴俊杰

性别

男

民族

汉

出生日期

20080112

公民身份证号

41152220080112605x

是否登记户口

是

户籍所在地

河南省砖桥镇陈寨村吴后

现居住地址

河南省砖桥镇陈寨村吴后

身体情况

健康（√）疾病（）

患病（）

残疾类别及等级

患病类型

是否学校

寄宿

否

就学情况

幼儿园（）未入园（）；小学（√）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）

家庭

情况

祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名

吴志胜

出生日期

19790918

当前务工地点

广州

联系电话

13937678102

母亲姓名

陈永梅

出生日期

19810810

当前务工地点

广州

联系电话

13937678102

父亲公民身份证号码

413025197909186010

母亲公民身份号码

413025198108105721

实际监护情况

父母双方

同时外出

是（√）否（）

父母一方外出、另一无无监护能力

是（）否（）

无监护能力

父亲（）

母亲（）

父母外出有无委托其他监护人

是（√）否（）

受委托监护人姓名

吴玉宝

受委托

监护人电话

13569749031

公民身份证号码

413025195402256017

与被监护人关系

爷孙

居住地地址

河南省砖桥镇陈寨村吴后

监护类型

无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）

监护情况一般（√）监护情况较好（）

家庭经济来源

打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）

以上选项可多选

救助帮扶情况

享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）

以上选项可多选

单位负责人（签名）：

复核人（签名）：

填表人（签名）：

注：

1、农村留守儿童：

因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。

3、患病：

患有重特大疾病。

4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。

5、监护情况评估：

①较好：

委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：

委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：

无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。

6、辍学：

义务教育阶段辍学的农村留守儿童：

不在学：

14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：

（盖章）填报日期：

留守儿童个人基本情况

姓名

陈志豪

性别

男

民族

汉

出生日期

20060710

公民身份证号

411522200607106012

是否登记户口

是

户籍所在地

河南省砖桥镇陈寨村

现居住地址

河南省砖桥镇陈寨村

身体情况

健康（√）疾病（）

患病（）

残疾类别及等级

患病类型

是否学校

寄宿

否

就学情况

幼儿园（）未入园（）；小学（√）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）

家庭

情况

祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名

陈兵

出生日期

19791210

当前务工地点

广东

联系电话

15975622112

母亲姓名

占中枝

出生日期

19780529

当前务工地点

广东

联系电话

15975622112

父亲公民身份证号码

413025197912106018

母亲公民身份号码

413025197805296047

实际监护情况

父母双方

同时外出

是（√）否（）

父母一方外出、另一无无监护能力

是（）否（）

无监护能力

父亲（）

母亲（）

父母外出有无委托其他监护人

是（√）否（）

受委托监护人姓名

陈德佑

受委托

监护人电话

15936281383

公民身份证号码

413025195110271032

与被监护人关系

爷孙

居住地地址

河南省砖桥镇陈寨村

监护类型

无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）

监护情况一般（√）监护情况较好（）

家庭经济来源

打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）

以上选项可多选

救助帮扶情况

享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）

以上选项可多选

单位负责人（签名）：

复核人（签名）：

填表人（签名）：

注：

1、农村留守儿童：

因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。

3、患病：

患有重特大疾病。

4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。

5、监护情况评估：

①较好：

委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：

委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：

无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。

6、辍学：

义务教育阶段辍学的农村留守儿童：

不在学：

14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：

（盖章）填报日期：

留守儿童个人基本情况

王运高

王晨毅

性别

男

民族

汉

出生日期

20070930

公民身份证号

411522200709306015

是否登记户口

是

户籍所在地

河南省砖桥镇陈寨村王围孜

现居住地址

河南省砖桥镇陈寨村王围孜

身体情况

健康（√）疾病（）

患病（）

残疾类别及等级

患病类型

是否学校

寄宿

否

就学情况

幼儿园（）未入园（）；小学（√）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）

家庭

情况

祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名

王安

出生日期

19840726

当前务工地点

成都

联系电话

18851378108

母亲姓名

高丽

出生日期

19861121

当前务工地点

成都

联系电话

18851378108

父亲公民身份证号码

411522198407266011

母亲公民身份号码

321323198611211521

实际监护情况

父母双方

同时外出

是（√）否（）

父母一方外出、另一无无监护能力

是（）否（）

无监护能力

父亲（）

母亲（）

父母外出有无委托其他监护人

是（√）否（）

受委托监护人姓名

王建银

受委托

监护人电话

15537605500

公民身份证号码

413025195801056012

与被监护人关系

爷孙

居住地地址

河南省砖桥镇陈寨村王围孜

监护类型

无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）

监护情况一般（√）监护情况较好（）

家庭经济来源

打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）

以上选项可多选

救助帮扶情况

享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）

以上选项可多选

单位负责人（签名）：

复核人（签名）：

填表人（签名）：

注：

1、农村留守儿童：

因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。

3、患病：

患有重特大疾病。

4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。

5、监护情况评估：

①较好：

委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：

委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：

无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。

6、辍学：

义务教育阶段辍学的农村留守儿童：

不在学：

14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：

（盖章）填报日期：

留守儿童个人基本情况

姓名

陈东杰

性别

女

民族

汉

出生日期

20080826

公民身份证号

41152220080826704x

是否登记户口

是

户籍所在地

河南省砖桥镇陈寨村

现居住地址

河南省砖桥镇陈寨村

身体情况

健康（√）疾病（）

患病（）

残疾类别及等级

患病类型

是否学校

寄宿

否

就学情况

幼儿园（）未入园（）；小学（√）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）

家庭

情况

祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名

陈良明

出生日期

19830829

当前务工地点

郑州

联系电话

18337680255

母亲姓名

杨荣

出生日期

19851209

当前务工地点

郑州

联系电话

18337680255

父亲公民身份证号码

413025198308296016

母亲公民身份号码

411522198512096026

实际监护情况

父母双方

同时外出

是（√）否（）

父母一方外出、另一无无监护能力

是（）否（）

无监护能力

父亲（）

母亲（）

父母外出有无委托其他监护人

是（√）否（）

受委托监护人姓名

陈昌利

受委托

监护人电话

1833768055

公民身份证号码

413025195810086010

与被监护人关系

爷孙

居住地地址

河南省砖桥镇陈寨村

监护类型

无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）

监护情况一般（√）监护情况较好（）

家庭经济来源

打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）

以上选项可多选

救助帮扶情况

享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）

以上选项可多选

单位负责人（签名）：

复核人（签名）：

填表人（签名）：

注：

1、农村留守儿童：

因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。

3、患病：

患有重特大疾病。

4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。

5、监护情况评估：

①较好：

委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：

委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：

无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。

6、辍学：

义务教育阶段辍学的农村留守儿童：

不在学：

14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：

（盖章）填报日期：

留守儿童个人基本情况

姓名

郑紫俊

性别

男

民族

汉

出生日期

20071028

公民身份证号

411522200710286015

是否登记户口

是

户籍所在地

河南省砖桥镇陈寨村吴前

现居住地址

河南省砖桥镇陈寨村吴前

身体情况

健康（√）疾病（）

患病（）

残疾类别及等级

患病类型

是否学校

寄宿

否

就学情况

幼儿园（）未入园（）；小学（√）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）

家庭

情况

祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名

郑先锋

出生日期

19751017

当前务工地点

广州

联系电话

13560298105

母亲姓名

刘艳娟

出生日期

19771124

当前务工地点

广州

联系电话

13560298105

父亲公民身份证号码

41302519751017603x

母亲公民身份号码

413025197711246022

实际监护情况

父母双方

同时外出

是（√）否（）

父母一方外出、另一无无监护能力

是（）否（）

无监护能力

父亲（）

母亲（）

父母外出有无委托其他监护人

是（√）否（）

受委托监护人姓名

郑成明

受委托

监护人电话

公民身份证号码

413025194405256018

与被监护人关系

爷孙

居住地地址

河南省砖桥镇陈寨村吴前

监护类型

无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）

监护情况一般（√）监护情况较好（）

家庭经济来源

打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）

以上选项可多选

救助帮扶情况

享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）

以上选项可多选

单位负责人（签名）：

复核人（签名）：

填表人（签名）：

注：

1、农村留守儿童：

因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年