血液透析应急预案Word下载.docx

1、38.透析水质异常的应急预案39.医疗纠纷的应急预案40.低血糖的应急预案41.血液透析中恶心、呕吐应急预案42.血液透析中头痛应急预案43.血液透析中胸痛、背痛应急预案44.血液透析中皮肤瘙痒应急预案45.血液污染透析机内部机器处理应急预案一发生原因1.重复使用的透析器未经压力检测。2透析中因凝血或短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。3.透析器质量不合格。4.透析器运输/储存不当，如碰撞/储存环境温度过低。二临床表现透析机漏血报警（Blood Leak）,透析液颜色变红。3.处理原则1.透析器发生破膜时，立即更换透析器。方法：卸下透析液快速接头，关闭动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉

2、管 路血液颜色变浅时，停血泵卸下透析器。透析器动脉端与动脉管路连接，静脉端 游离向上，开血泵以100mlmin的速度预充透析器，待气泡驱净后，连接透析液 室，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路， 翻转透析器至动脉端向上，恢复正常血液透析。2.严密监测患者生命体征，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。4.预防措施1.透析前仔细检查透析器。2.单位时间内超滤量要适中，不可过多。3.合理设置超滤量，严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。4.定期检测透析机漏血报警装置，避免发生故障。1.无抗凝剂血液净化：见于尿毒症患者伴发脑出血、蛛网下腔出血、消化道出 血等。2抗

3、凝剂剂量不足、高凝状态、血流速度过慢、外周血 Hb过高、超滤率过高。3透析通路再循环过大。4.透析中输血、血制品或脂肪乳剂。5. 使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫发生湍流） 。2.临床表现凝血前表现：静脉压升高、滤器动静脉端压力差升高、跨膜压力明显升高（静 脉同路通畅）；透析器外观颜色变深或可见束状血丝；静脉壶凝块、外壳变硬、 液面上有泡沫。1.轻度凝血：常可追加抗凝剂用量，提高血流速度来解决。2. 重度凝血：立即回血。在不停血泵的情况下，采用生理盐水 500ml冲洗血液 净化的透析器和血路管。回血方法：夹闭动脉管路，打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水， 血流量降至于

4、100ml min，注意不要敲打透析器和血路管。3.如果体外循环血液凝固，严禁强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞。丢 弃整套血路管和透析器。1.透析治疗前评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂。2.无抗凝剂血液净化时，透析器及管路预冲方法：（1）用生理盐水500 ml预冲透析器，预冲后往体外循环装置加入肝素 100mg后继续密闭循环30分钟。在上机前用再次使用生理盐水 500 ml冲洗透析器。3.根据体外循环凝血情况，每30或60min阻断血流，用100-200ml生理盐水冲 洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。4. 避免血流速过低、输入血制品和脂肪乳等，随时观察管路 /透析器血液颜色/

5、 机器压力参数的改变。血液净化体外循环管道破裂应急预案一、 体外循环管道破裂的原因1 管路质量不合格。2.血泵的机械磨损。3.各接头衔接不紧。4.止血钳夹闭造成管路破损。二、 表现泵管前破裂：开启血泵后，有空气进入透析器。泵管后破裂：血液自管路破裂处渗出，出血量与血流量/压力/裂孔大小和持 续时间有关。三、 处理原则1.立即回血，更换破损血路管。2.失血量少者，可重新开始治疗。3.如失血量多，要密切观察生命征，评估出血量对患者的影响，并采取相应的 抢救措施。四、 预防措施1.开始治疗前检查血路管道有无破损迹象。2.冲洗透析器时，检查血路管有无漏气/液现象。3.密切观察体外循环状况，发现渗/漏血

6、,及时处理。病人烦躁、血管纤细、硬化、末梢循环差、操作者技术欠佳等原因，透析过 程中针尖刺破血管壁导致静脉淤血、肿胀。1.透析进行中患者穿刺部位出现疼痛、肿胀、淤血等症状。2 机器报警，显示静脉压升高，超过设定范围。1 立即停血泵，关闭静脉穿刺针/静脉管路夹子分离，将静脉管路与动脉管路泵 前侧管连接，打开夹子，开启血泵，血流速降至 100mlmin ,停超滤。2.另选外周血管进行穿刺，穿刺成功后，用生理盐水 20ml快速推入，患者无疼 痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复治疗参数，继续进行透析。3.在透析过程中动脉穿刺部位突然肿胀疼痛时，关闭动脉穿刺针与动脉管路夹子

7、，将动脉穿刺针与动脉管路分离，分离的动脉管路与静脉壶侧管连接， 打开动 脉管路及静脉壶侧管夹子，开血泵流速降至100mlmin ,停超滤，防止血液凝固。4.此方法循环时间应小于10mi n,因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起 溶血的危险。5.对于血管条件差，无法成功穿刺者，应立即回血。6.拔除穿刺针并局部压迫止血，并评估内痿功能。7.嘱患者24小时内严禁热敷，次日使用喜疗妥药膏外抹及热敷。若血肿严重者， 报告医生进一步处理。1.对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。2.透析前用热水袋保暖（尤其冬天），使血管扩张，利于穿刺。3.怀疑穿刺不当时，要加强观察，在开始透析缓慢提高血流速度，使静脉

8、逐渐 扩张。动静脉内痿发生血栓应急预案一、 发生原因高凝状态、动脉硬化、动静脉内痿侧肢体受压 /感染、血液透析相关性低血 压、内痿渗血、皮下血肿。二、 临床表现：内痿部位疼痛、塌陷或硬块，触摸震颤减弱/消失，听诊血管杂音减弱/消失。1溶栓治疗 血栓发生在6h之内者，可给予链激酶/尿激酶溶栓。尿激酶生理盐水溶液（2万u/ml）,用7号套管针在痿口轻微搏动处向心 方向穿刺；每1530min缓慢注射尿激酶4万u,用手指间断压迫吻合口上方静 脉，使尿激酶流向血栓部位。2低血压患者给予低分子右旋糖苷扩容。3内痿无法复通者，建议手术取栓或重新进行动静脉内痿吻合术。1 不可过早使用内痿（内痿术后 68周，静

9、脉动脉化后方可使用）。2采用绳梯式穿刺法，避免定点穿刺，严格执行无菌操作，防止内痿感染。3避免内痿侧肢体受压或过紧包扎，血液透析结束后压迫针孔 1530mi n,压力适中，以免内痿堵塞（近心端可触及振颤）。4.预防和治疗血液净化相关性低血压。5根据患者凝血情况调整肝素用量，必在时给予潘生丁、阿司匹林等药物。6.不能在内痿肢体输液、采血、测量血压或提重物，保持局部清洁卫生。7.加强动静脉内痿自我维护宣教，教育患者进行内痿功能锻炼。并定时检查内 痿有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出。一旦出现异常，立 即就诊。8.及时正确处理内痿渗血/血肿，促进血肿消退。可擦喜疗妥 23次/日或马 铃

10、薯切薄片外敷。动静脉穿刺针孔渗血应急预案1.定点穿刺。2血管壁损伤，皮肤弹性减低。3.营养不良导致穿刺口愈合欠佳。2.渗血表现血液自穿刺针周围渗出，失血量与出血速度成正比，如果发现不及时，可造 成大面积出血，少量渗血有时也会自凝止血。1.在针孔渗血处用棉签或纱布卷压迫止血。2.在渗血处撒上云南白药或凝血酶。3.必要时拔针止血，更换穿刺部位。4.适当减少抗凝剂用量。1.采用绳梯式穿刺法，避免扭扣式或局部穿刺法。2.提高穿刺技能，避免重复穿刺。3.根据患者凝血情况，调整抗凝剂剂量。透析过程中穿刺针脱出应急预案病人烦躁、皮下组织疏松、血管弯曲、纤细、硬化、末梢循环差、操作者技术欠佳、胶布粘贴不牢固、

11、血路管连接不牢固等造成透析过程中动 /静脉穿刺针/血路管脱出。1病人血液流出体外，失血量与血流量、脱落时间成正比丢失。严重者，病人 呈失血性休克状态。2机器报警，显示静脉压下降为 O （但若静脉传感器内有水/血液/报警器失灵， 因无法正确检测压力变化，机器不报警）。3.如果动脉穿刺针脱出，空气进入体外循环装置，机器显示空气报警。若机器 报警失灵，空气进入病人血管，则发生空气栓塞。1一旦发现静脉穿刺针脱出，立即停血泵，局部压迫止血并报告医生。2.即刻将静脉血路管与动脉穿刺针连接，关闭动脉血路管，补液管连接生理盐 水，开启血泵快速补液/回血。3.如动脉穿刺针脱出，立即停血泵，局部压迫止血，泵前接生

12、理盐水回血/排气。4.测量生命体征，正确评估失血量。如病情稳定，重新建立血管通路，继续透 析治疗。5.失血过多，立即回血，并与输血科联系紧急交叉配血 /输血，送病区进一步抢 救治疗。6.如发生空气栓塞，立即启动“空气栓塞应急预案”。1.对烦躁、皮下组织疏松的病人，胶布粘贴牢固，护士应加强巡视。2.充分暴露穿刺部位，冬天穿刺部位覆盖毛巾时，护士应掀开覆盖毛巾观察有 无穿刺针脱出或渗血。3.防止人为的穿刺针或血路管脱出。4.确保透析机在正常状态下运转。严禁使用故障设备进行治疗。1.深静脉留置导管缝线脱落。2 血流量不足时频繁旋转导管。3导管固定欠稳妥。4 外力牵拉。深静脉留置导管部分/完全脱落。血

13、液顺着留置导管隧道流出或在皮下形成 血肿。上机前，如发现导管缝线脱落，立即使用胶布充分固定导管，报告医生。透析过程中，一旦发现导管滑脱应立即关闭血泵， 局部压迫止血，并立即报 告医生。如患者在院外发生导管脱落，嘱患者局部压迫止血后，速到医院进一步处理。1.深静脉留置导管为透析专用管，非透析期间严禁用于抽血、输液等。2.作好个人卫生，保持局部干燥清洁，如出现红、肿、热、痛等现象，应立即 就诊，以防感染扩散。3.加强宣教，除股静脉留置导管者不宜过多活动外，其余均不受限制，但也不 宜剧烈活动，以防留置导管滑脱。颈内静脉或锁骨下静脉置管者应尽量穿开胸衣 服，以免脱衣服时将留置导管拔出。免疫缺陷、抵抗力

14、下降、皮肤或鼻腔带菌、留置时间长、操作频率较多等。1 留置导管置管伤口感染：置管伤口红、肿、热、痛，伴有或无脓性分泌物。2留置导管管腔感染：管腔内血液培养（+）。1局部感染的处理（1） 用医用松节油或白花油等擦去周围的胶布痕迹， 再用酒精或盐水纱布擦拭。（2）插管切口及缝线处消毒：每次透析前用 75%酉精清洁皮肤后用0.5%碘伏消 毒。如有血痂应及时清除。（3）每次透析期间，插管切口及缝线处用 75%酉精纱块湿敷。2全身感染的处理（1）留取血培养做细菌学检查。（2）给予抗生素治疗。（3）如果发热、寒战不能控制，应拔掉静脉导管。1.严格执行无菌枝术。2 保持敷料清洁干燥，如有污染及时更换。每次透

15、析应进行伤口消毒并更换敷 料。若透析时隔时间过长，建议患者每周更换敷料最少两次。3.按需要使用百多邦、泰利必妥、环丙沙星软膏或庆大霉素等涂抹在插管口周 围，防止伤口感染。1高凝状态。2封管肝素用量不足。3血液返流入导管腔内。导管不畅/血流量不足1. NKF-DoQ尿激酶使用方案（1）尝试抽吸堵塞的导管腔，去除肝素。（2）用3ml注射器把尿激酶5000Uml注入堵塞的导管腔内。（3） 如有必要，用生理盐水充填导管腔的剩余部分（比如导管腔 1.3 ml ,用尿 激酶 1.0 ml,盐水 0.3 ml）。（4）每隔10min追加0.3 ml盐水，共2次，把有活性的尿激酶推向导管远端。（5）抽吸导管。

16、（6）如有必要，重复上述步骤。2溶栓方法（1）抽吸堵塞的导管腔，去除肝素。 用25mgml稀释肝素或5000Uml尿激酶，灌注于每腔导管内保留15-30分 钟，容量与导管上注明的容量相等。（3） 30分钟后抽出药/血液丢弃。（4 ）如有必要，重复一次上述步骤。（5）若管腔通畅再用生理盐水反复冲洗管腔。（6）管腔不通畅，应另求其他血管通路。3.导管周围有纤维蛋白鞘的处理若血液透析中经常出现血流不足现象， 怀疑纤维蛋白鞘形成。可给予尿激酶 溶液2ml（2万U/m1）缓慢注入管腔，保留1-2h ;或者尿激酶25万U溶于200ml 生理盐水，滴速10-15gtt /min.4溶栓失败应拔管，或通过引导

17、导丝进行更换新导管。1.封管前，用生理盐水脉冲式冲管至管腔内无血液残留。2.正确选用封管液，保持正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。3.非透析期间，避免使用双腔静脉导管进行补液、抽血。传感器渗漏应急预案1发生原因：动/静脉压力过高，血液冲入渗漏的传感器内，血液污染透析机压力监测接 口及内部管路。2.处理原则：1更换传感器，处理动/静脉压力过高，不终止透析。2.透析结束后，通知工程师，更换内部压力传感器后机器冲洗、消毒。3.选择冷化学消毒程序，吸入次氯酸钠原液，进行冲洗、消毒。4. 选择热化学消毒程序，冲洗一柠檬酸（过氧乙酸） -冲洗。5.完成上述步骤后，取透析机透析液作细菌培养和内毒素检测

18、，检测结果在正 常范围内可以使用。6.如果检测结果异常，需重复上述消毒步骤，直到检测结果在正常范围内。三、 预防措施1.血液透析时，将动静脉压调整在正常范围内，防止动静脉压力过高血液从感 应器接口反冲入机器。2.及时解除动静脉压力过高报警。3.上机前检查传感器有无渗漏。1.超滤率过大。2.滤器阻塞。3.无肝素透析或患者高凝状态。4.静脉压高。二、 临床表现1.跨膜压过高，超过设定的报警范围，机器出现跨膜压高报警。2.滤器外观纤维颜色深浅不一，面积随治疗时间的延长而逐渐增多，严重时滤 器外观变黑。3.体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。4.静脉回路的血液变冷。1.超滤率过大，重新设定超滤量

19、。2.滤器阻塞时，更换滤器。3.患者高凝，加大抗凝剂的用量。1.治疗前预冲管路、滤器应充分，静脉壶滤网内、滤器内不可有细小空气停留2.中心静脉置管不畅时，不得上机。3.无肝素透析者，用肝素盐水预冲管路及滤器，再循环 15-30分钟后上机。4.患者高凝状态，加大抗凝剂的用量。一、发生原因1血液回流受阻：（1）穿刺针部分或全部脱出在血管外，穿刺部位肿胀。（2）静脉壶滤网内有凝血块。2中心静脉导管腔内有部分阻塞。3预冲管路不充分，静脉壶滤网内、滤器内有细小空气停留。4.无肝素透析或患者高凝状态。1.静脉压升高，超过设定的报警范围，机器出现静脉压高报警。2.体外循环部分的血液颜色变暗，动/静脉壶内压力

20、增加；滤器外观纤维颜色加 深，跨膜压进行性升高。1.若穿刺针/静脉血路管堵塞，必须立即更换。2.如静脉壶内有凝血块时，需密切观察。若静脉压升高明显，立即回血，血流 速100ml min左右，严禁停止血泵。1.提高穿刺技术。2.治疗前预冲管路应充分，静脉壶滤网内、滤器内不可有细小空气停留。3.治疗中动、静脉壶液面尽量上调，减少空腔，可减少凝血机会。4.中心静脉置管有阻塞，先溶栓，再上机。5. 无肝素透析者，用肝素盐水预冲管路及滤器，再循环 15-30分钟后上机。6.患者高凝状态，加大抗凝剂的用量。1血流量不足2测量错误3管路脱落/破裂静脉压过低，超过设定的报警范围，机器出现静脉压低报警1.血流量

21、不足时，调整穿刺针/中心静脉导管位置。2如果测量错误，更换传感器。3管路破裂/脱落，及时处理。1.保证充足的血流量。2.如果上机前发现传感器渗漏，立即更换。3.上机前检查管路是否完整，并确保连接紧密透析机空气报警预案1、 空气进入血管路。2、 血流量不足，动脉压低产生气泡。3、 静脉壶液面过低。二、 报警表现透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡。1、 降低血流速为100mlmin。2、 夹闭动脉管路，打开补液口输入生理盐水。3、 提升静脉壶液面至空气探测器以上。4、 静脉壶内泡沫较多时，给予生理盐水注射器抽吸泡沫5、 空气报警解除后，关闭补液口，恢复透析治疗状态。1、体外循环各接头要衔

22、接紧密。2、 输液或输血时，要密切观察，避免空气进入体外循环，建议使用密闭式输液3、 保持动/静脉壶液面在适当高度。首次使用综合症：是由于使用新透析器产生的一组症候群，分为 A型和B型。透析膜材料激活补体系统、透析器残留的环氧乙烷（ETo）消毒剂、透析膜 两端黏合剂、透析膜材料制作工艺、透析器复用、肝素过敏、高敏人群、 ACEI等均可引起过敏反应。A型：在透析开始发20-3Omin内（多在5min内）出现呼吸困难、全身烧灼感、 发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛、休克、甚至心跳骤停。B型：在透析开始Ih内出现胸痛、背痛。3.处理原则：立即停止透析，弃去体外血，吸氧，给予肾上腺素、抗组胺药或激

23、素等药 物。不用中止透析，给予氧气吸入，抗组织胺药物，防止心肌缺血。1、 避免应用环氧乙烷（ETO）消毒透析器和管道。2、 充分预冲，用生理盐水IOOOml循环冲洗透析器，延长密闭循环时间。3、 选用生物相容性好的透析膜。4、 透析前使用抗组织胺药物。5、 停用ACEI药物。6、 采用无肝素透析。7.更换透析膜材料。失衡综合症：是指在透析开始Ih或数小时后出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群（头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、肌肉痉挛、血压升高，严重者 可有精神失常、昏迷），常持续数小时到 24h后逐渐消失。一原因1 尿素氮等代谢产物清除过快：透析后血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下 降，而血脑

24、屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢， 以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。2.脑组织反常性酸中毒：透析后脑脊液与血液之间 PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦燥不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高。重者表现为癫痫样发作、惊厥、木僵，甚至昏迷。轻者不必处理，给予氧气吸入，重者可予（高渗溶液： 50%葡萄糖或3 %氯化钠40ml）,也可输白蛋白、甘露醇必要时予镇静剂及其他对症治疗。1.不宜选用大面积的高效透析器。2.透析前用地塞米松5mg+5%GS20ml+10% 葡萄糖酸钙10ml静脉推注。3.首次透析时间控制在2-3h内，使血尿

25、素氮下降30%-40%左右。4.维持性透析患者采用钠浓度曲线透析液透析，规律和充分透析，增加透析频 率、缩短每次透析时间。1.超滤不足，水钠潴留，容量负荷过重。2超滤量过多、过快，肾素活性过高所致。3.失衡综合症。4.血液透析前停用降血压药物5.体内降血压药物透出，引起高血压反跳现象。6.透析液钠浓度偏高、钙浓度过高。7 .精神紧张，恐惧，引起交感神经兴奋增高，外周血管收缩。8.肌肉抽搐、痉挛。患者透析开始时，血压正常，透析开始2小时内，血压突然升高。或透析前 已有高血压，透析中血压明显升高，甚至引起高血压危象。1 .血液透析失衡综合症的病人按相关要求处理。2.口服降压药物。3.调低透析液钠浓

26、度、使用低钙透析液。4. 上述处理效果不佳者，可以给予静脉降血压药物，如硝酸甘油， 必要时使用 硝普钠。1.仔细寻找血压升高的原因，并给予祛除。2.超滤脱水是否合适，调整超滤脱水量。3.检查病人降压药物的使用情况，透析前是否停用降压药物，调整降压药物的 用法。4.调低透析液钠、钙浓度。5.限制透析间期水钠的摄入。6.做好健康教育，减轻心理负担，必要时使用镇静药。7.血液透析失衡综合症的病人按相关预防措施处理。透析相关性低血压：指（1）平均动脉压较透析前降低IommHg （2）收缩压较 透析前下降大于20mmHg 有低血压症状。1 容量相关性因素：单位时间内超滤量过多过快，设定的干体重过低，透析

27、超 滤故障或透析液钠浓度低。2血管收缩功能障碍：透析液温度较高、透前应用降压药、透析中进食、中度 贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变）及采用醋酸盐透析者。3心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（房颤）、心脏缺血、心脏压塞、 心肌梗死。4.其他原因：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症。病人面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降 BP120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。1.紧急处理：采用患者头低位、停超滤、降低血流量、吸氧、立即回输生理盐水100ml、25%葡萄糖100-250ml （糖尿病人遵医嘱）、20%甘露醇或白蛋白溶 液等。2.以上处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤。回升不理想，应行心电监护， 输入5%碳酸氢钠溶液，如血压快速降低，则应使用升压药物治疗，并停止血透, 需要时可以转换治疗模试，如单纯超滤、血液滤过等。3.危重