患者病情评估操作规范程序及评分系统Word文件下载.doc

1、危及生命，未得到紧急的救治，患者可能死亡。心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS9）、复合伤、急救车转来明确危急症患者收缩压75mmHg呼吸频率10次/分或30次/分SpO285%II级危重：10分钟内立即入抢救室监护重要生命体征生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。到达后10分钟内未得到救治，患者病情严重，或短时间内恶化，或危及生命，或导致器官功能衰竭。胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO290%，活动性出血收缩压90mmHg或210mmHg舒张压120mmHg或30mmHg脉搏50次/分或150次/分或不规律SpO2为85%与93%I

2、II级紧急：30分钟内安排诊区优先诊治可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险收缩压180mmHg或210mmHg舒张压110mmHgSpO2为93%97%IV级不紧急：60分钟内安排诊区顺序急诊有潜在危险性，低紧急度护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。生命体征正常，有不适主诉或症状V级非紧急：120分钟内解释、观察不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊就诊，可等待就诊患者的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响。生命体征正常，需要每60分钟检查1次。二、 注意要点（一）脉搏两种异常脉搏应该引起注意，要求患者进入急诊抢

3、救室，并且分诊红色分级。 1脉搏120分（必须确认是否存在节律障碍）。 （二）动脉血压 两种异常的血压应该引起高度注意。 1动脉收缩压200mmHg。 ， 对于这两种异常现象，分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。如果存在明显的不一致，提示可能存在主动脉夹层。 （三）体温 用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应该引起注意 1T39.5：必须用低体温计进行精确确认。 （四）外周血氧饱和度（Sp02） 当SpO2低于90时提示为一种严重的征象。出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。耐受不良的征象呼吸频率25次分，吸气时间延长，发绀，大汗。 （五）血糖检测 当患者出现以下

4、症状时分诊护士需要对其行血糖检测：全身不适；昏迷；醉酒；烦躁不安，意识模糊，淡漠；警觉障碍；癫痫。 两种异常血糖应该引起注意：血糖16mmolL。 （六）呼吸频率 两种异常的呼吸频率应该引起注意。 1.呼吸25次分 将患者置于半卧位置，分诊将患者送至抢救区。 （七）疼痛 如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分7分，分诊护士将患者分诊，并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。 1.对以下指标进行准确询问 疼痛位置；疼痛持续的时间；疼痛的强度；疼痛诱发因素；患者是否进行镇痛治疗。 2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意：头痛；腰痛（肾结石?_）；年轻女性腹痛（宫外孕?）；怀疑脱位；睾丸疼痛（睾丸扭转?胸痛：绞

5、窄痛、胸骨紧缩痛、咳嗽或吸气时疼痛或。胸痛分级标准胸骨后压榨性疼痛向颌下、四肢放散伴有晕厥双上肢收缩压之差20mmHgI抢救区18导联ECG通知医生非典型疼痛、胸部两旁伴随身体不适有呼吸困难肢端发绀花斑恶心呕吐外周皮肤黏膜苍白败血症症状（发热，低体温等）咯血神经系统症状做18导联ECG高血压分级标准收缩压210mmHg或舒张压110mmHg伴随以下情况脑血管情况：意识障碍、恶心、神经系统症状、痉挛、抽搐呼吸系统呼吸困难、发绀伴随胸痛 -妊娠单纯性收缩210mmHg或舒张压诊区ECG立即通知医师收缩压180210mmHg舒张压诊室收缩压单独180mmHg-心动过速分级标准P180次分呼吸心搏停止

6、大动脉搏动消失通知医师P50次分或150次分持续发作呼吸困难分级标准呼吸停止或呼吸暂停意识丧失、glasgow12L分、无活动、咳血、咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow150L分或30%、不能自行实施操作不能平卧的患者，尊重患者的体位，给予半卧中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间6小时、peakflow1506小时、peakflow300400L分、易激动、烦躁活动出现憋气24小时、peakflow400L分、意识正常血

7、流动力学和呼吸系统参数分级分级心率呼吸SpO2收缩压舒张压停止P180次/分R10次/分or R40次/分85%75mmHgP150次/分or P50次/分不规律的脉搏R30次/分85%90%75mmHg90mmHg210mmHg30mmHg或120mmHgP：120150次/分心律失常R25次/分or R30次/分90%93%180mmHg210mmHg50120次/分R1025次/分93%90180mmHg腹部疼痛分级标准T38或35.5，BP100mmHg疼痛评分7分级 平卧 镇痛糖尿病患者检测血糖14mmoLL有酮味级 级 查尿常规、血酮体呕血、黑便级 血红蛋白、粪常规严重外伤级烦躁不

8、安上腹痛级 ECG女性小腹痛血压异常，有不规则月经史级 查尿hCG外伤分级标准血流动力学改变面色苍白+抢救区抗休克治疗急性腹部外伤检查：体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规创伤24小时皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应一般情况良好级诊室测定各项指标常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统APACHE是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检

9、查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。APACHE 、 评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。 动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE 局 限 性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。危重病人APACHE II评分表病人姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 床号： 住院号： 诊断：A年龄44 0； 45-54 2； 55-64 3； 65-74 5A记分B有严重器官系统功

10、能不全或免疫损害非手术或择期手术后 2；不能手术或急诊手术后 5；无上述情况 0B记分GCS评分654321I睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺疼睁眼不能睁眼II语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语III运动反应按吩咐动作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢体屈曲刺疼肢体伸展不能活动GCS积分=I+II+IIIC积分=15GCSD急性生理评估（APS score）分 值D记分+4+3+2+1I体温（腋下）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.9II平均血压（mmHg）160130-159110-12970-10950-6949III心率（

11、次/分）180140-179110-13955-6940-5439IV呼吸频率（次/分）5035-4925-3412-2410-116-95VPaO2（mmHg）（FiO2500350-499200-349200VI动脉血PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15血清HCO3（mmol/L）（无血气时用）5241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.915VII 血清Na（mmol/L）160-179155-159150-154130-149120-129111-119110VIII血清K（mmol/L）7

12、6-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5IX 血清肌酐（mg/dL）3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6X 红细胞压积HCT（%）6050-59.946-49.930-45.920-29.920XI WBC（109/L）4020-39.915-19.93-14.91-2.91 D积分 注：APACHE总积分=A+B+C+D 总积分_ A-aDO2是动脉血和肺泡内氧张力的差值，肺泡内氧气张力的计算公式：AO2=713FiO2-PaCO21.25（举例：FiO2 60%计为0.6）。所有单位均为mmHg。 血清肌酐的单位是mol/L时，与mg/dL的对应值

13、如下：mg/dL3.5 2-3.41.5-1.90.6-1.40.6mol/L305172-304128-17153-12753评估时间： 年 月 日 医师签名：注:1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值。2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者。3.严重器官功能不全指：心：心功能级；肺：慢性缺氧，阻塞性或限制性通气障碍，运动耐力差；肾：慢性透析者；肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。4免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。5D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3，若有

14、直接动脉压监测则记直接动脉压。6呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。7如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）APACHE II评分和死亡率的关系APACHE II评分死亡率（%）非手术病人手术后病人0-45-910-1415-1920-2425-2930-34354.06.01222405171821.03.011293787数据来源： Knaus WA et.al.Crit Care Med 1985;13:818-829（in5185 ICU Patients）改良的早期预警评分（MEWS）EWS和MEWS英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS项目 评 分 3

15、2 1 0 1 2 3心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-130 130收缩压（mmHg） 70 70-80 81-100 101-199 200呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30体温（） 35 35.1-36.5 36.6-37.4 37.5 对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应用途：（EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）项目 评 分心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130收缩压（mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 200

16、呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30体温（） 35 35.0-38.4 38.5为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估（也可使用SAPS 简化急性生理评分软件）EWS 3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。SAPS 简化急性生理评分（软件）潜在危重病评分系统n RAPS 评价院前或住院病人转运风险 n REMS 预测急诊病人的病死危险性 n EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 n MEWS 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 n SIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 n SCS 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 n MEES 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量n PSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测RAPS和REMS评分表分 值变量 0 1 2 3 4 5 6脉搏 70-109 55-69 40-54 40 110-139 140-179 179收缩压 90-129 70-89 （mmHg） 130-149 150-179 179呼吸 12-24 10-11 6-9频率 25-34 35-49 49GCS 13 11-13 8-10 5-7