患者病情评估操作规范程序及评分系统Word文件下载.doc
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危及生命，未得到紧急的救治，患者可能死亡。
心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS＜9）、复合伤、急救车转来明确危急症患者
收缩压＜75mmHg
呼吸频率＜10次/分或＞30次/分
SpO2＜85%
II级
危重：
10分钟内
立即入抢救室监护重要生命体征
生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。
到达后10分钟内未得到救治，患者病情严重，或短时间内恶化，或危及生命，或导致器官功能衰竭。
胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；
ECG提示急性心肌梗死；
呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%，活动性出血
收缩压＜90mmHg或≥210mmHg
舒张压＞120mmHg或≤30mmHg
脉搏＜50次/分或＞150次/分或不规律
SpO2为85%与93%
III级
紧急：
30分钟内
安排诊区优先诊治
可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险
收缩压≥180mmHg或≤210mmHg
舒张压＞110mmHg
SpO2为93%~97%
IV级
不紧急：
60分钟内
安排诊区顺序急诊
有潜在危险性，低紧急度
护士每30分钟评估候诊患者病情。
除非病情变化。
生命体征正常，有不适主诉或症状
V级
非紧急：
120分钟内
解释、观察
不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊就诊，可等待就诊
患者的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响。
生命体征正常，需要每60分钟检查1次。
二、注意要点
（一）脉搏
两种异常脉搏应该引起注意，要求患者进入急诊抢救室，并且分诊红色分级。
1．脉搏<
40次／分（必须确认是否存在传导障碍）。
2．脉搏>
120／分（必须确认是否存在节律障碍）。
（二）动脉血压
两种异常的血压应该引起高度注意。
1．动脉收缩压<
80mmHg。
2．动脉收缩压>
200mmHg。
，
对于这两种异常现象，分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。
如果存在明显的不一致，提示可能存在主动脉夹层。
（三）体温
用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应该引起注意
1．T<
33℃：
必须用体温计进行精确确认。
2．T>
39.5℃：
必须用低体温计进行精确确认。
（四）外周血氧饱和度（Sp02）
当SpO2低于90％时提示为一种严重的征象。
出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。
耐受不良的征象呼吸频率>
25次／分，吸气时间延长，发绀，大汗。
（五）血糖检测
当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测：
①全身不适；
②昏迷；
③醉酒；
④烦躁不安，意识模糊，淡漠；
⑤警觉障碍；
⑥癫痫。
两种异常血糖应该引起注意：
①血糖<
2.8mmol／I；
②血糖>
16mmol／L。
（六）呼吸频率
两种异常的呼吸频率应该引起注意。
1.呼吸<
10次／分询问可能的中毒史，进行有效的神经系统评估，预见药物过量的情况。
2.呼吸>
25次／分将患者置于半卧位置，分诊Ⅱ将患者送至抢救区。
（七）疼痛
如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分>
7分，分诊护士将患者分诊Ⅱ，并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。
1.对以下指标进行准确询问①疼痛位置；
②疼痛持续的时间；
③疼痛的强度；
④疼痛诱发因素；
⑤患者是否进行镇痛治疗。
2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意：
①头痛；
②腰痛（肾结石?
_）；
③年轻女性腹痛（宫外孕?
）；
④怀疑脱位；
⑤睾丸疼痛（睾丸扭转?
⑥胸痛：
绞窄痛Ⅱ、胸骨紧缩痛Ⅱ、咳嗽或吸气时疼痛Ⅱ或Ⅲ。
胸痛分级标准
胸骨后压榨性疼痛
向颌下、四肢放散
伴有晕厥
双上肢收缩压之差>
20mmHg
I
抢救区
18导联ECG
通知医生
非典型疼痛、胸部两旁
伴随身体不适
有呼吸困难
肢端发绀
花斑
恶心呕吐
外周皮肤黏膜苍白
败血症症状（发热，低体温等）
咯血
神经系统症状
Ⅱ
做18导联ECG
高血压分级标准
收缩压>
210mmHg或舒张压>
110mmHg
伴随以下情况
脑血管情况：
意识障碍、恶心、神经系统症状、
痉挛、抽搐
呼吸系统呼吸困难、发绀
伴随胸痛-
妊娠
单纯性收缩>
210mmHg
或舒张压>
诊区
ECG
立即通知医师
收缩压180～210mmHg
舒张压<
Ⅲ
诊室
收缩压单独<
180mmHg
Ⅳ-Ⅴ
心动过速分级标准
P≥180次／分
呼吸心搏停止
大动脉搏动消失
通知医师
P<
50次／分或≥150次／分
持续发作<
48小时
急性突然发作、呼吸困难、发绀、皮肤发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不适、皮肤苍白，有胸痛伴随症状、神经系统伴随症状
P120~150次／分
心律失常>
呼吸困难分级标准
呼吸停止或呼吸暂停
意识丧失、glasgow<
12L／分、无活动、咳血、
咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow<
150L／分或<
30%、不能自行实施操作
不能平卧的患者，尊重患者的体位，给予半卧
中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间<
6小时、peakflow≥150～<
300L／分
同上
休息有呼吸困难>
6小时、peakflow／>
300～＜400L／分、易激动、烦躁
活动出现憋气>
24小时、peakflow>
400L／分、意识正常
Ⅳ
血流动力学和呼吸系统参数分级
分级
心率
呼吸
SpO2
收缩压
舒张压
停止
P≥180次/分
R＜10次/分orR≥40次/分
≤85%
＜75mmHg
P≥150次/分orP＜50次/分
不规律的脉搏
R≥30次/分
＞85%
＜90%
≥75mmHg
≤90mmHg
≥210mmHg
≤30mmHg
或≥120mmHg
P：
120~150次/分
心律失常
R≥25次/分
orR＜30次/分
≥90%
≤93%
≥180mmHg
≤210mmHg
50~120次/分
R10~25次/分
＞93%
90~180mmHg
腹部疼痛分级标准
T>
38℃或％35.5℃，BP>
100mmHg
疼痛评分>
7分
Ⅳ级平卧镇痛
糖尿病患者检测血糖>
14mmoL／L
有酮味
Ⅳ级
Ⅳ级查尿常规、血酮体
呕血、黑便
Ⅱ级血红蛋白、粪常规
严重外伤
Ⅱ级
烦躁不安
上腹痛
Ⅱ级ECG
女性小腹痛
血压异常，有不规则月经史
Ⅳ级查尿hCG
外伤分级标准
血流动力学改变
面色苍白+++
抢救区抗休克治疗
急性腹部外伤
检查：
体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规
创伤＞24小时
皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应
一般情况良好
Ⅲ级
诊室测定各项指标
常用患者病情评估评分表
非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统
APACHEⅡ
是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用：
非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；
评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。
如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。
事后修正。
APACHEⅡ、Ⅲ评分，分3部分：
急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分
临床意义：
分值越高，提示病情越重，死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果
预测死亡率准确性：
APACHEⅢ>
Ⅱ>
Ⅰ
局限性：
急诊获取相关参数比较困难
注明：
PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；
FiO2为40%，则填0.40。
危重病人APACHEII评分表
病人姓名：
性别：
□男□女年龄：
岁床号：
住院号：
诊断：
A．年龄
≤44□0；
45-54□2；
55-64□3；
65-74□≥5
A记分
B．有严重器官系统功能不全或免疫损害
非手术或择期手术后□2；
不能手术或急诊手术后□5；
无上述情况□0
B记分
GCS评分
6
5
4
3
2
1
I．睁眼反应
□自动睁眼
□呼唤睁眼
□刺疼睁眼
□不能睁眼
II．语言反应
□回答切题
□回答不切题
□答非所问
□只能发音
□不能言语
III．运动反应
□按吩咐动作
□刺疼能定位
□刺疼能躲避
□刺疼肢体屈曲
□刺疼肢体伸展
□不能活动
GCS积分=I+II+III
C．积分=15－GCS
D．急性生理评估（APSscore）
分
值
D记分
+4
+3
+2
+1
I．体温（腋下℃）
≥41
39-40.9
38.5-38.9
36-38.4
34-35.9
32-33.9
30-31.9
≤29.9
II．平均血压（mmHg）
≥160
130-159
110-129
70-109
50-69
≤49
III．心率（次/分）
≥180
140-179
110-139
55-69
40-54
≤39
IV．呼吸频率（次/分）
≥50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
≤5
V．PaO2（mmHg）（FiO2<
50%）
＞70
61-70
55-60
＜55
A-aDO2（FiO2>
≥500
350-499
200-349
＜200
VI．动脉血PH
≥7.7
7.6-7.69
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
＜7.15
血清HCO3（mmol/L）
（无血气时用）
≥52
41-51.9
32-40.9
23-31.9
18-21.9
15-17.9
＜15
VII．血清Na（mmol/L）
160-179
155-159
150-154
130-149
120-129
111-119
≤110
VIII．血清K（mmol/L）
≥7
6-6.9
5.5-5.9
3.5-5.4
3-3.4
2.5-2.9
＜2.5
IX．血清肌酐（mg/dL）
≥3.5
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
＜0.6
X．红细胞压积HCT（%）
≥60
50-59.9
46-49.9
30-45.9
20-29.9
＜20
XI．WBC（×
109/L）
≥40
20-39.9
15-19.9
3-14.9
1-2.9
＜1
D积分
注：
APACHEⅡ总积分=A+B+C+D总积分____
A-aDO2是动脉血和肺泡内氧张力的差值，肺泡内氧气张力的计算公式：
AO2=713×
FiO2-PaCO2×
1.25（举例：
FiO260%计为0.6）。
所有单位均为mmHg。
血清肌酐的单位是μmol/L时，与mg/dL的对应值如下：
mg/dL
3.5
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
0.6
μmol/L
305
172-304
128-171
53-127
53
评估时间：
年月日医师签名：
注:
1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值。
2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者。
3.严重器官功能不全指：
①心：
心功能Ⅳ级；
②肺：
慢性缺氧，阻塞性或限制性通气障碍，运动耐力差；
③肾：
慢性透析者；
④肝：
肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。
4．免疫损害：
如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。
5．D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。
6．呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。
7．如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）
APACHEII评分和死亡率的关系
APACHEII评分
死亡率（%）
非手术病人
手术后病人
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
≥35
4.0
6.0
12
22
40
51
71
82
1.0
3.0
11
29
37
87
数据来源：
KnausWAet.al.CritCareMed1985;
13:
818-829（in5185ICUPatients）
改良的早期预警评分（MEWS）
EWS和MEWS
英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS
项目评分
3210123
心率（次/min）＜4041-5051-100101-110111-130＞130
收缩压（mmHg）＜7070-8081-100101-199≥200
呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29＞30
体温（℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5
对声音对疼痛
意识清楚有反应有反应无反应
用途：
（EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）
项目评分
心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130
收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200
呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30
体温（℃）＜3535.0-38.4≥38.5
﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估（也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件）
EWS>
3分：
提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案
MEWS评分5分：
是鉴别患者严重程度的最佳临界点
评分<
5分，大多数不需住院治疗；
评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
住专科病房甚至ICU的危险增大。
评分>
9分,死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。
SAPSⅡ简化急性生理评分（软件）
潜在危重病评分系统
nRAPS－评价院前或住院病人转运风险
nREMS－预测急诊病人的病死危险性
nEWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人
nMEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗
nSIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险
nSCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性
nMEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量
nPSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测
RAPS和REMS评分表
分值
变量0123456
脉搏70-10955-6940-54＜40
110-139140-179＞179
收缩压90-12970-89
（mmHg）130-149150-179＞179
呼吸12-2410-116-9
频率25-3435-49＞49
GCS＞1311-138-105-7
升级会员 