病原微生物实验活动风险评估表(模版).docx

1、病原微生物实验活动风险评估表单位名称课题负责人课题名称实验活动简述实验级别BSL-1 ；BSL-2 (普通型 加强型)；BSL-3 ；BSL-4 ；ABSL-1 ；ABSL-2 ；ABSL-3 ；ABSL-4 ；病原微生物特征病原微生物名称未知病原微生物是 否 危害程度分类一类 ；二类 ；三类 ；四类 预防和治疗措施治疗药物 疫苗 特异抗血清 对人感染剂量传播途径呼吸道 消 化 道 血液传播 媒介 接 触 母婴传播 性 传 播 环境中的稳定性稳定 ；较稳定 ；不稳定 消毒、灭菌方法化学法：有效消毒剂 1 ； 2 ； 物理法：压力蒸汽灭菌器；干热灭菌；紫外线；其他：人畜共患病原体是 否 涉及遗传

2、修饰生物体（GMOs）是 否 实验室感染报道有 无 病原微生物实验活动的评估实验活动标准操作程序有 无 应急预案有 无 样品类型纯培养物：临床样品：血液；体液；咽拭子；组织标本环境样品：灭活材料：其他：感染因子的浓度高；较高；低；一次操作最大样品量10m L；10m L5L；5L感染性物质分离；培养；鉴定；制备；其他：易产生气溶胶的操作离心； 研磨； 振荡； 匀浆； 超声； 接种；冷冻干燥；其他：气溶胶防范措施有 ； 无 溢洒风险有 ； 无 锐器使用是 ； 否 ；如使用，锐器标准操作规程：有 ；无 动物感染实验涉及 不涉及如涉及，实验动物名称： 数量：有无下列风险：a. 抓伤、咬伤：有； 无b

3、. 动物毛屑、呼吸产生的气溶胶：有； 无c. 解剖、采样、检测：有；无d. 排泄物、分泌物、组织/器官/尸体、垫料处理：有；无e. 动物笼具、器械、控制系统等可能出现故障或失效：有；无f. 动物逃逸风险：有；无g. 是否涉及无脊椎动物：有；无废物处理程序有； 无危险化学品有； 无设施设备因素评估实验室实验室符合标准要求：是； 否生物安全柜年检 年检周期： 不确定压力蒸汽灭菌器年检 年检周期： 不确定灭菌效果验证：化学指示卡； 生物监测法；热力灭菌验证 离心机普通离心机；超速离心机；生物安全型离心机个体防护装备手防护装备乳胶手套 特殊手套躯体防护装备医用白大衣 手术服 连体服 隔离衣呼吸防护（自

4、吸过滤式）装备类型医用防护口罩半脸式面罩全脸式面罩适合性检验合格 不合格眼面部防护装备眼镜 护目镜 防护面罩足部防护装备防护鞋 鞋套正压防护装备外源送风式全身 头面部过滤送风式全身 头面部压缩气体有 无液氮使用有 无其他设施、设备a. 摇床、培养箱等：合格；不合格b. 废物、废水处理设备：合格；不合格适用时，包括：c. 防护区的密闭性，压力、温度与气流控制：合格；不合格d. 互锁、密闭门以及门禁系统：合格；不合格e. 与防护区相关联的通风空调系统及水、电、气系统等：合格；不合格f. 安全监控和报警系统：合格；不合格g. 动物饲养、操作设施、设备：合格；不合格h. 菌（毒）种及样本保藏设施、设备

5、：合格；不合格i. 防辐射装置：合格；不合格j. 生命支持系统、正压防护服、化学淋浴装置等：合格；不合格生物安保措施合格；不合格；其他：人员评估实验活动人员及维保人员a. 专业及生物安全知识、操作技能：合格；不合格b. 对风险的认知：合格；不合格c. 心理素质：合格；不合格d. 生物安全培训考核：合格；不合格e. 意外事件/事故的处置能力：合格；不合格f. 健康状况：合格；不合格g. 对外来实验人员安全管理及提供的保护措施：有 无知情同意书签订； 未签订；评估结论评估意见风险在可控范围内 风险在不可控范围内评估人（签字）年 月 日 室主任意见同意开展实验活动不同意开展实验活动（签字）： 年 月 日 法人意见同意开展实验活动不同意开展实验活动（签字）： 年 月 日