病原微生物实验活动风险评估表(模版).docx
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病原微生物实验活动风险评估表
单位名称
课题负责人
课题名称
实验活动简述
实验级别
BSL-1□；BSL-2（普通型□加强型□）；BSL-3□；BSL-4□；ABSL-1□；ABSL-2□；ABSL-3□；ABSL-4□；
病原微生物特征
病原微生物名称
未知病原微生物
是□否□
危害程度分类
一类□；二类□；三类□；四类□
预防和治疗措施
治疗药物□疫苗□特异抗血清□
对人感染剂量
传播途径
呼吸道□消化道□血液传播□媒介□
接触□母婴传播□性传播□
环境中的稳定性
稳定□；较稳定□；不稳定□
消毒、灭菌方法
化学法：
有效消毒剂1；2；
物理法：
压力蒸汽灭菌器□；干热灭菌□；紫外线□；
其他：
人畜共患病原体
是□否□
涉及遗传修饰生物体
（GMOs）
是□否□
实验室感染报道
有□无□
病原微生物实验活动的评估
实验活动标准
操作程序
有□无□
应急预案
有□无□
样品类型
纯培养物：
□
临床样品：
血液□；体液□；咽拭子□；组织标本□
环境样品：
□
灭活材料：
□
其他：
感染因子的浓度
高□；较高□；低□；
一次操作
最大样品量
<10mL□；10mL～5L□；≥5L□
感染性物质
分离□；培养□；鉴定□；制备□；其他：
易产生
气溶胶的操作
离心□；研磨□；振荡□；匀浆□；超声□；接种□；
冷冻干燥□；其他：
气溶胶防范措施
有□；无□
溢洒风险
有□；无□
锐器使用
是□；否□；如使用，锐器标准操作规程：
有□；无□
动物感染实验
涉及□不涉及□
如涉及，实验动物名称：
数量：
有无下列风险：
a.抓伤、咬伤：
有□；无□
b.动物毛屑、呼吸产生的气溶胶：
有□；无□
c.解剖、采样、检测：
有□；无□
d.排泄物、分泌物、组织/器官/尸体、垫料处理：
有□；无□
e.动物笼具、器械、控制系统等可能出现故障或失效：
有□；无□
f.动物逃逸风险：
有□；无□
g.是否涉及无脊椎动物：
有□；无□
废物处理程序
有□；无□
危险化学品
有□；无□
设施设备因素评估
实验室
实验室符合标准要求：
是□；否□
生物安全柜
年检□年检周期：
不确定□
压力蒸汽灭菌器
年检□年检周期：
不确定□
灭菌效果验证：
化学指示卡□；生物监测法□；热力灭菌验证□
离心机
普通离心机□；超速离心机□；生物安全型离心机□
个体防护装备
手防护装备
乳胶手套□特殊手套□
躯体防护装备
医用白大衣□手术服□连体服□隔离衣□
呼吸防护
（自吸过滤式）
装备类型
医用防护口罩□
半脸式面罩□
全脸式面罩□
适合性检验
合格□不合格□
眼面部防护装备
眼镜□护目镜□防护面罩□
足部防护装备
防护鞋□鞋套□
正压防护装备
外源送风式
全身□头面部□
过滤送风式
全身□头面部□
压缩气体
有□无□
液氮使用
有□无□
其他设施、设备
a.摇床、培养箱等：
合格□；不合格□
b.废物、废水处理设备：
合格□；不合格□
适用时，包括：
c.防护区的密闭性，压力、温度与气流控制：
合格□；不合格□
d.互锁、密闭门以及门禁系统：
合格□；不合格□
e.与防护区相关联的通风空调系统及水、电、气系统等：
合格□；不合格□
f.安全监控和报警系统：
合格□；不合格□
g.动物饲养、操作设施、设备：
合格□；不合格□
h.菌（毒）种及样本保藏设施、设备：
合格□；不合格□
i.防辐射装置：
合格□；不合格□
j.生命支持系统、正压防护服、化学淋浴装置等：
合格□；不合格□
生物安保措施
合格□；不合格□；其他：
人员评估
实验活动
人员及维保人员
a.专业及生物安全知识、操作技能：
合格□；不合格□
b.对风险的认知：
合格□；不合格□
c.心理素质：
合格□；不合格□
d.生物安全培训考核：
合格□；不合格□
e.意外事件/事故的处置能力：
合格□；不合格□
f.健康状况：
合格□；不合格□
g.对外来实验人员安全管理及提供的保护措施：
有□无□
知情同意书
签订□；未签订□；
评估结论
评估意见
风险在可控范围内□风险在不可控范围内□
评估人（签字）
年月日
室主任意见
同意开展实验活动□
不同意开展实验活动□
（签字）：
年月日
法人意见
同意开展实验活动□
不同意开展实验活动□
（签字）：
年月日
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