《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南试行 第二版》要点.docx

1、晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南试行 第二版要点晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行) (第二版)要点一、晚期胰腺癌的定义本指南所指晚期胰腺癌( advanced pancreatic carcinoma，简称APC) 为胰腺导管细胞癌， 已发生局部和/或远处转移，无法进行外科手术切除， TNM分期在T3N0M0以上。具体分期见表 1。 胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一，全国肿瘤登记中心( NCC)在CA: A Cancer Journal for Clinicians杂志上发表了2015年中国癌症统计数据， 估计中国2015年新增430万癌症病例，癌症死亡病例超过280万。肺癌、胃癌、胰腺癌等

2、10种肿瘤是我国主要的恶性肿瘤， 约占全部新发病例的75% ，是目前国内主要的肿瘤死因， 约占全部肿瘤死亡病例的80% 。其中，胰腺癌的发病率2000年至2011年是上升的，男性胰腺癌病死率占据第7位。胰腺癌分期不同，治疗方案选择也各不相同。早期胰腺癌首选手术切除。胰十二指肠切除术仍为目前主要手术方式，但手术难度大， 术后易发生胰瘘等并发症。中晚期胰腺癌，传统治疗方法主要是静脉化疗和放疗。近年来，中晚期胰腺癌介入诊断和治疗，应用范围日趋广泛。手术切除有困难、或伴随病变较多不宜手术的患者、不愿意接受手术或术后复发的患者； 出现梗阻性黄疸、肝转移、剧烈腰背部疼痛能耐受全身化疗患者，均可采取敏感药物

3、经导管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治疗，也可以通过经皮肝穿刺胆道置管引流、胆管内支架置入等解除黄疸等并发症。介入性治疗前，建议行经皮胰腺穿刺活检术， 明确胰腺癌的组织病理学诊断，甚至基因诊断与测序， 以指导进一步临床治疗。本指南不包括超声聚焦( HAIFU刀)和纳米刀的相关治疗。二、晚期胰腺癌介入诊疗的几个基本概念1经皮胰腺穿刺活检术2动脉内灌注化疗术(1)定义动脉内灌注化疗术(简称TAI)是指经动脉内将导管或微导管插入到胰腺癌病灶主要供血动脉(如: 胃十二指肠动脉等)，根据临床资料所确定相应化疗药物及其方案， 将药物在一定时间内(一般 3045min) 经导管灌注到肿瘤组织内的治疗方

4、法。(2)原理(3)分类依据注射方式可分为： 持续性动脉内灌注化疗(cTAI)， 一般要求留置动脉导管，灌注时间依据肿瘤生物性特性以及所选择药物的时间浓度曲线决定; 冲击性动脉灌注化疗(bTAI)，亦称团注灌注化疗，灌注时间一般在3045min，多在肿瘤血供丰富时进行。肿瘤血供不丰富，此方法的疗效有限，依据患者实际状况， 可改为 cTAI或者其他局部物理治疗。 依据注射部位和药物是否加热，还可分为区域性灌注化疗和加热灌注化疗。3经皮125I粒子植入术(1)定义经皮125I粒子植入术(PIP)是指在局麻下， 采用CT扫描等影像定位技术，依据模拟内放射治疗系统(TPS)确定靶区和粒子植入的数目，

5、采用直接穿刺的方法将125I粒子植入到胰腺癌和转移病灶组织中， 使肿瘤组织细胞发生坏死的治疗方法。(2)原理4经皮射频病灶消融术(1)定义是在指影像学引导下，通过化学或物理的方法使肿瘤细胞坏死达到原位灭活， 其原则是最大程度地灭活肿瘤细胞，最大限度地保护正常组织结构； 按照治疗原理消融术， 分为化学消融和物理消融两大类； 化学消融： 是将高浓度的消融剂(蛋白凝固剂、敏感化疗药物和示踪缓释剂) 注入到肿瘤实体内达到消融的目的， 优点是方法简单易行， 缺点是消融剂分布不易控制， 疗效不理想； 物理消融： 根据温度分为三类： 热消融、冷消融、常温消融(不可逆电穿孔)， 基于温度的消融方法有热消融(射

6、频、微波、激光、聚焦超声等)， 冷消融(氩氦刀、液氮刀等)。(2)原理三、晚期胰腺癌的经皮胰腺穿刺活检术(一)适应证与禁忌证1适应证胰腺穿刺活检术适用于胰腺实性肿块、胰腺囊实性肿块、怀疑有弥漫性疾病等，以确定胰腺病变性质，鉴别胰腺原发癌与转移癌等。2禁忌证严重出血倾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、心肺功能差、大量腹水等。(二)准备1. 患者准备2. 器械准备(三)方法(四)注意事项主要防止术中、术后消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、胆汁性腹膜炎、胃肠道穿孔继发腹腔感染、肿瘤针道种植、胰瘘等的发生。四、晚期胰腺癌的cTAI治疗(一)适应证和禁忌证1适应证(1)不能手术切除的晚期胰腺癌；(2)已采

7、用其他非手术方法治疗无效的胰腺癌；(3)胰腺癌伴肝脏转移；(4)胰腺癌术后复发。2禁忌证(1)对比剂过敏;(2)大量腹水、全身多处转移；(3)全身情况衰竭者， 明显恶液质， ECOG评分2分，伴多脏器功能衰竭；(4)有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正，有明显出血倾向者；(5)肝、肾功能差，超过正常参考值1.5倍的患者；(6) 白细胞3.5109/L，血小板50109/L；以上( 1)( 3)为绝对禁忌证，(4)(6)为相对禁忌证。(二)术前准备1患者准备：2实验室检查：3影像学检查：4术前签署知情同意书5术前用药：6. 器械准备：7. 用药方法(1)以肿瘤细胞药物敏感试验结果为指导；(2)无病

8、理诊断及药物敏感试验结果时， 结合CT、MI等影像学表现，参考UICC治疗胰腺癌经典方案， 如： 吉西他滨，氟尿嘧啶等。(三)操作方法(四)术后处理1. 充分补液、保肝、对症治疗(止吐、退热等) 35天。2必要时抗生素治疗。3术后1周内复查肝肾功能、血常规、肿瘤标志物、血清淀粉酶等。(五) 常见并发症1与血管内操作相关的并发症： 血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞等。2与化疗药物相关的并发症： 胰腺炎、恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝功能损害、肾功能损害等。3与机体抵抗力下降和/或药物相关并发症： 消化道出血/应激性溃疡等。(六) 疗效评价与随访要求1建议每月随访1次。2生活质量评价(QO

9、L， 推荐使用ECOG评分系统) 和血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及影像学检查。(七) 护理1. 术前准备2. 术后护理五、晚期胰腺癌的经皮125I 粒子植入治疗(一)适应证与禁忌证1适应证(1)晚期胰腺癌介入治疗术后；(2)不能手术切除的，预计生存期3个月的胰腺癌；(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者；(4)预计生存期3个月，为缓解持续性上腹部疼痛；(5) 原发胰腺肿瘤最大直径5.0cm者应慎重选择肿瘤减荷。2禁忌证(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；(2)多器官功能衰竭者；(3)胰腺恶性肿瘤合并急性期胰腺炎症者；(4)合并凝血功能障碍，经药物治疗，不能改善者。(5)合并严重糖尿病， 经

10、过降糖治疗， 血糖不能控制在16.7mmol/L 以下者。(6)合并菌血症、脓毒血症者， 不能接受放射粒子植入治疗。(二)放射治疗处方剂量以及TPS1. 放射治疗处方剂量及125I粒子活度、数量2. TPS(三) 围手术期处理1. 术前准备2. 手术操作3. 术后观察及处理(四) 常见并发症1. 胰瘘：2. 胃肠道症状：3. 术后腹水：4. 粒子移位：5. 感染、大出血、乳糜瘘：(五) 护理1. 术前护理2. 术后护理六、晚期胰腺癌的经皮射频与微波治疗(一)适应证与禁忌证1适应证(1)晚期胰腺癌介入治疗术后；(2)不能手术切除的，预计生存期大于3个月的胰腺癌患者；(3)不愿意接受胰腺癌切除手术

11、患者；(4)预计生存期3个月，为缓解持续性上腹部疼痛可慎重选择；(5)原发胰腺肿瘤最大直径7cm者应慎重选择减瘤治疗。2禁忌证(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；(2)恶病质患者；(3)合并急性期胰腺炎症者；(4)合并凝血功能障碍，药物治疗，不能改善者；(5)合并严重糖尿病，降糖治疗， 血糖不能控制在15.6mmol/L 以下者；(6)合并菌血症、脓毒血症者， 不能接受射频与微波治疗。(二)射频与微波的选择2. 射频与微波的功率确定3. 针数及手术途径的选择(三)围手术期处理1. 术前准备2. 手术操作4. 术后观察及处理(四)常见并发症1.胰瘘：2.胃肠道症状：3.术后腹水：4.感染

12、、大出血、乳糜瘘：(五) 护理1.术前护理2.术后护理七、晚期胰腺癌常见并发症的临床处置(一)梗阻性黄疸1原因： 胰头部肿瘤，肝门部淋巴结转移。2处置策略(二) 淋巴结转移1定义： 是指腹腔内淋巴结转移， 单个或融合淋巴结累计直径1.0cm。2处置策略： 同本指南中胰腺癌及肝内转移病灶处理方法。( 三) 胃肠道梗阻1.原因：2.处置策略( 四) 顽固性疼痛1.原因：2.处置策略八、晚期胰腺癌的介入治疗方法的优化选择APC 患者应尽早对原发灶及转移灶同时进行cTAI联合物理治疗的综合治疗方法。cTAI能有效的控制胰腺癌的原发灶及转移灶，化疗方案应依据肿瘤细胞对化疗药物的敏感性确定，物理治疗包括原

13、发及转移病灶的粒子、射频和微波治疗，具体方法选择应依据肿瘤的部位、血供及内部结构确定(表3)。胰头部肿瘤以影像学引导下， 经皮125I粒子植入治疗为主； 体尾部肿瘤以影像学引导下， 经皮射频、微波为主； 肿瘤血供不丰富者，以物理治疗为主(表4)。在提高患者临床免疫力的前提下， cTAI应作为首选方法，物理治疗是其有效补充，二者可以交互、重复应用。1. cTAI2. 125I粒子植入3. 射频/微波治疗4. 介入治疗策略5. 粒子、射频和微波的选择原则九、晚期胰腺癌的介入治疗的随访与疗效监测方法(一)临床疗效(二)与国内外同类研究的比较十、小结综上所述， 对于不能手术切除的晚期胰腺癌患者，cTAI、125I粒子植入、射频和微波消融等介入治疗是很好的选择。根据肿瘤大小、形态、部位、邻近脏器解剖关系等， 选择一种或多种介入治疗方法，可有效的提高晚期胰腺癌患者的总体生存期和生存质量。随着纳米技术、基因技术、分子影像学技术及分子介入治疗学技术的不断发展，晚期胰腺癌的疗效将进一步提高。