《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南试行 第二版》要点.docx

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《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南试行第二版》要点

《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（试行）（第二版）》要点

一、晚期胰腺癌的定义

本指南所指晚期胰腺癌（advancedpancreaticcarcinoma，简称APC）为胰腺导管细胞癌，已发生局部和/或远处转移，无法进行外科手术切除，TNM分期在T3N0M0以上。

具体分期见表1。

胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一，全国肿瘤登记中心（NCCＲ）在《CA:

ACancerJournalforClinicians》杂志上发表了2015年中国癌症统计数据，估计中国2015年新增430万癌症病例，癌症死亡病例超过280万。

肺癌、胃癌、胰腺癌等10种肿瘤是我国主要的恶性肿瘤，约占全部新发病例的75%，是目前国内主要的肿瘤死因，约占全部肿瘤死亡病例的80%。

其中，胰腺癌的发病率2000年至2011年是上升的，男性胰腺癌病死率占据第7位。

胰腺癌分期不同，治疗方案选择也各不相同。

早期胰腺癌首选手术切除。

胰十二指肠切除术仍为目前主要手术方式，但手术难度大，术后易发生胰瘘等并发症。

中晚期胰腺癌，传统治疗方法主要是静脉化疗和放疗。

近年来，中晚期胰腺癌介入诊断和治疗，应用范围日趋广泛。

手术切除有困难、或伴随病变较多不宜手术的患者、不愿意接受手术或术后复发的患者；出现梗阻性黄疸、肝转移、剧烈腰背部疼痛能耐受全身化疗患者，均可采取敏感药物经导管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治疗，也可以通过经皮肝穿刺胆道置管引流、胆管内支架置入等解除黄疸等并发症。

介入性治疗前，建议行经皮胰腺穿刺活检术，明确胰腺癌的组织病理学诊断，甚至基因诊断与测序，以指导进一步临床治疗。

本指南不包括超声聚焦（HAIFU刀）和纳米刀的相关治疗。

二、晚期胰腺癌介入诊疗的几个基本概念

1．经皮胰腺穿刺活检术

2．动脉内灌注化疗术

（1）定义

动脉内灌注化疗术（简称TAI）是指经动脉内将导管或微导管插入到胰腺癌病灶主要供血动脉（如:

胃十二指肠动脉等），根据临床资料所确定相应化疗药物及其方案，将药物在一定时间内（一般30～45min）经导管灌注到肿瘤组织内的治疗方法。

（2）原理

（3）分类

依据注射方式可分为：

持续性动脉内灌注化疗（cTAI），一般要求留置动脉导管，灌注时间依据肿瘤生物性特性以及所选择药物的时间浓度曲线决定;冲击性动脉灌注化疗（bTAI），亦称团注灌注化疗，灌注时间一般在30～45min，多在肿瘤血供丰富时进行。

肿瘤血供不丰富，此方法的疗效有限，依据患者实际状况，可改为cTAI或者其他局部物理治疗。

依据注射部位和药物是否加热，还可分为区域性灌注化疗和加热灌注化疗。

3．经皮125I粒子植入术

（1）定义

经皮125I粒子植入术（PIP）是指在局麻下，采用CT扫描等影像定位技术，依据模拟内放射治疗系统（TPS）确定靶区和粒子植入的数目，采用直接穿刺的方法将125I粒子植入到胰腺癌和转移病灶组织中，使肿瘤组织细胞发生坏死的治疗方法。

（2）原理

4．经皮射频病灶消融术

（1）定义

是在指影像学引导下，通过化学或物理的方法使肿瘤细胞坏死达到原位灭活，其原则是最大程度地灭活肿瘤细胞，最大限度地保护正常组织结构；按照治疗原理消融术，分为化学消融和物理消融两大类；化学消融：

是将高浓度的消融剂（蛋白凝固剂、敏感化疗药物和示踪缓释剂）注入到肿瘤实体内达到消融的目的，优点是方法简单易行，缺点是消融剂分布不易控制，疗效不理想；物理消融：

根据温度分为三类：

热消融、冷消融、常温消融（不可逆电穿孔），基于温度的消融方法有热消融（射频、微波、激光、聚焦超声等），冷消融（氩氦刀、液氮刀等）。

（2）原理

三、晚期胰腺癌的经皮胰腺穿刺活检术

（一）适应证与禁忌证

1．适应证

胰腺穿刺活检术适用于胰腺实性肿块、胰腺囊实性肿块、怀疑有弥漫性疾病等，以确定胰腺病变性质，鉴别胰腺原发癌与转移癌等。

2．禁忌证

严重出血倾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、心肺功能差、大量腹水等。

（二）准备

1.患者准备

2.器械准备

（三）方法

（四）注意事项

主要防止术中、术后消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、胆汁性腹膜炎、胃肠道穿孔继发腹腔感染、肿瘤针道种植、胰瘘等的发生。

四、晚期胰腺癌的cTAI治疗

（一）适应证和禁忌证

1．适应证

（1）不能手术切除的晚期胰腺癌；

（2）已采用其他非手术方法治疗无效的胰腺癌；

（3）胰腺癌伴肝脏转移；

（4）胰腺癌术后复发。

2．禁忌证

（1）对比剂过敏;

（2）大量腹水、全身多处转移；

（3）全身情况衰竭者，明显恶液质，ECOG评分＞2分，伴多脏器功能衰竭；

（4）有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正，有明显出血倾向者；

（5）肝、肾功能差，超过正常参考值1.5倍的患者；

（6）白细胞＜3.5×109/L，血小板＜50×109/L；以上

（1）～（3）为绝对禁忌证，（4）～（6）为相对禁忌证。

（二）术前准备

1．患者准备：

2．实验室检查：

3．影像学检查：

4．术前签署知情同意书

5．术前用药：

6.器械准备：

7.用药方法

（1）以肿瘤细胞药物敏感试验结果为指导；

（2）无病理诊断及药物敏感试验结果时，结合CT、MＲI等影像学表现，参考UICC治疗胰腺癌经典方案，如：

吉西他滨，氟尿嘧啶等。

（三）操作方法

（四）术后处理

1.充分补液、保肝、对症治疗（止吐、退热等）3～5天。

2．必要时抗生素治疗。

3．术后1周内复查肝肾功能、血常规、肿瘤标志物、血清淀粉酶等。

（五）常见并发症

1．与血管内操作相关的并发症：

血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞等。

2．与化疗药物相关的并发症：

胰腺炎、恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝功能损害、肾功能损害等。

3．与机体抵抗力下降和/或药物相关并发症：

消化道出血/应激性溃疡等。

（六）疗效评价与随访要求

1．建议每月随访1次。

2．生活质量评价（QOL，推荐使用ECOG评分系统）和血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及影像学检查。

（七）护理

1.术前准备

2.术后护理

五、晚期胰腺癌的经皮125I粒子植入治疗

（一）适应证与禁忌证

1．适应证

（1）晚期胰腺癌介入治疗术后；

（2）不能手术切除的，预计生存期＞3个月的胰腺癌；

（3）不愿意接受胰腺癌切除手术患者；

（4）预计生存期＜3个月，为缓解持续性上腹部疼痛；

（5）原发胰腺肿瘤最大直径＞5.0cm者应慎重选择肿瘤减荷。

2．禁忌证

（1）临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；

（2）多器官功能衰竭者；

（3）胰腺恶性肿瘤合并急性期胰腺炎症者；

（4）合并凝血功能障碍，经药物治疗，不能改善者。

（5）合并严重糖尿病，经过降糖治疗，血糖不能控制在16.7mmol/L以下者。

（6）合并菌血症、脓毒血症者，不能接受放射粒子植入治疗。

（二）放射治疗处方剂量以及TPS

1.放射治疗处方剂量及125I粒子活度、数量

2.TPS

（三）围手术期处理

1.术前准备

2.手术操作

3.术后观察及处理

（四）常见并发症

1.胰瘘：

2.胃肠道症状：

3.术后腹水：

4.粒子移位：

5.感染、大出血、乳糜瘘：

（五）护理

1.术前护理

2.术后护理

六、晚期胰腺癌的经皮射频与微波治疗

（一）适应证与禁忌证

1．适应证

（1）晚期胰腺癌介入治疗术后；

（2）不能手术切除的，预计生存期大于3个月的胰腺癌患者；

（3）不愿意接受胰腺癌切除手术患者；

（4）预计生存期＜3个月，为缓解持续性上腹部疼痛可慎重选择；

（5）原发胰腺肿瘤最大直径＞7cm者应慎重选择减瘤治疗。

2．禁忌证

（1）临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；

（2）恶病质患者；

（3）合并急性期胰腺炎症者；

（4）合并凝血功能障碍，药物治疗，不能改善者；

（5）合并严重糖尿病，降糖治疗，血糖不能控制在15.6mmol/L以下者；

（6）合并菌血症、脓毒血症者，不能接受射频与微波治疗。

（二）射频与微波的选择

2.射频与微波的功率确定

3.针数及手术途径的选择

（三）围手术期处理

1.术前准备

2.手术操作

4.术后观察及处理

（四）常见并发症

1.胰瘘：

2.胃肠道症状：

3.术后腹水：

4.感染、大出血、乳糜瘘：

（五）护理

1.术前护理

2.术后护理

七、晚期胰腺癌常见并发症的临床处置

（一）梗阻性黄疸

1．原因：

胰头部肿瘤，肝门部淋巴结转移。

2．处置策略

（二）淋巴结转移

1．定义：

是指腹腔内淋巴结转移，单个或融合淋巴结累计直径＞1.0cm。

2．处置策略：

同本指南中胰腺癌及肝内转移病灶处理方法。

（三）胃肠道梗阻

1.原因：

2.处置策略

（四）顽固性疼痛

1.原因：

2.处置策略

八、晚期胰腺癌的介入治疗方法的优化选择

APC患者应尽早对原发灶及转移灶同时进行cTAI联合物理治疗的综合治疗方法。

cTAI能有效的控制胰腺癌的原发灶及转移灶，化疗方案应依据肿瘤细胞对化疗药物的敏感性确定，物理治疗包括原发及转移病灶的粒子、射频和微波治疗，具体方法选择应依据肿瘤的部位、血供及内部结构确定（表3）。

胰头部肿瘤以影像学引导下，经皮125I粒子植入治疗为主；体尾部肿瘤以影像学引导下，经皮射频、微波为主；肿瘤血供不丰富者，以物理治疗为主（表4）。

在提高患者临床免疫力的前提下，cTAI应作为首选方法，物理治疗是其有效补充，二者可以交互、重复应用。

1.cTAI

2.125I粒子植入

3.射频/微波治疗

4.介入治疗策略

5.粒子、射频和微波的选择原则

九、晚期胰腺癌的介入治疗的随访与疗效监测方法

（一）临床疗效

（二）与国内外同类研究的比较

十、小结

综上所述，对于不能手术切除的晚期胰腺癌患者，cTAI、125I粒子植入、射频和微波消融等介入治疗是很好的选择。

根据肿瘤大小、形态、部位、邻近脏器解剖关系等，选择一种或多种介入治疗方法，可有效的提高晚期胰腺癌患者的总体生存期和生存质量。

随着纳米技术、基因技术、分子影像学技术及分子介入治疗学技术的不断发展，晚期胰腺癌的疗效将进一步提高。