临床助理医师资格考试辅导课件风湿免疫性疾病类风湿关节炎讲义Word文档下载推荐.docx

1、活动一段时间后缓解。持续时间1 小时者对RA的意义较大。（对比TANG：骨关节炎30分钟）（2）疼痛与压痛：关节痛首发症状，对称性、持续性。最常受累的部位小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节；（对比TANG：骨关节炎大）也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。（3）关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。（4）关节畸形：晚期；最常见腕关节强直、肘关节完全伸直受限、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形。重症关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。“天鹅颈”畸形近端指间关节过度伸展，远端指间关

2、节屈曲。“纽扣花”畸形近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。2.关节外表现（1）类风湿结节最常见的关节外表现。不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现；位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。质硬，无压痛，多对称性分布。【补充TANG】关节外表现-类风湿结节多位于：关节隆突部及受压部位的皮下。几乎所有脏器：如心、肺、眼等均可累及。（2）类风湿血管炎：如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。（3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。（4）血液系统：贫血和血小板增多。【Felty综合征】RA患者出现中性粒细胞减少，甚至贫

3、血和血小板减少，并伴有脾大，部分血抗核抗体阳性多见于病程较长者。（5）干燥综合征：30%40%。（6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。实验室和其他检测【TANG补充】大纲及教材均不要求，但对考试及工作均很重要，建议掌握。1.实验室重要！（1）类风湿因子（RF）：70%（+）；滴度多与疾病活动性和严重性相关；【强调】RF（-）不能排除RA；RF（+）也不一定能够诊断RA。（2） 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。敏感性66%，特异性约95%。抗CCP高滴度阳性预后不良的指征。（3）血沉、C反应蛋白：增高有助于判断疾病活动性。（4）血常规：轻中度贫血

4、、血小板增高。2.关节X线片尤以手指及腕关节X线价值最高。早期：骨质疏松、软组织肿胀；长期慢性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。3.手MRI：尤其增强MRI对早期诊断起重要作用。4.关节穿刺及关节镜检查。5.肌肉骨骼超声技术可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等改变，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。二、诊断标准和鉴别诊断1.诊断标准欧洲及美国风湿病学会2010年修订至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；满足以下各项的总分至少6分。RA诊断标准（TANG改良版）至少有1个关节肿痛+6分滑膜炎持续时间

5、6周6周1急性期反应物：CRP或ESR均正常有1项增高血清学抗体检测：RF或抗CCP均阴性至少1项低滴度阳性2至少1项高滴度阳性3受累关节数1 中大关节210 中大关节13 小关节410 小关节10 至少1个为小关节5RA诊断标准（TANG应试超简化版）至少有1个关节肿痛6分滑膜炎血清学抗体：2.鉴别诊断鉴别点（1）骨关节炎，累及手指关节50岁以上；受累关节骨性膨大；血沉正常、RF（-）；X线：关节间隙狭窄、边缘骨质增生（2）强直性脊柱炎青壮年男性；家族史；外周关节受累，以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节；骶髂关节和脊柱典型的影像学改变； RF（-），HLA-B27（+）（3）银屑病

6、关节炎皮肤银屑病史，手指受累以远端指间关节最常见，常伴该关节的附着点炎，可同时有骶髂关节炎，RF（-）（4）SLE关节病变较轻，为非侵蚀性关节炎，常伴有关节外症状，如皮疹、脱发、蛋白尿等，血抗核抗体、抗dsDNA等阳性，补体下降三、治疗目的：减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。1.非甾体抗炎药：起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药（DMARD）同服。2. DMARD ：首选甲氨蝶呤。延缓疾病进展，应尽早使用。其他：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺；雷公藤多甙、白芍总苷。3.糖皮质激素：迅速缓解症状。用于： DMARD起效

7、前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。口服泼尼松：15mg/d；关节腔内注射：适于单关节炎症突出或寡关节受累的患者，但一年内注射不宜超过4次。4.生物制剂：治疗RA最有效的药物。CD20单克隆抗体（美罗华）。肿瘤坏死因子-拮抗剂（类克、益赛普）。可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。【小结】类风关的药物治疗TANG1.NSAIDsDMARD（首选甲氨蝶呤。还有柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺）2.激素（桥接、重症）3.生物制剂DMARD（最有效）CD20单克隆抗体（美罗华）；TNF拮抗剂（英利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、国产益赛普、白细胞介

8、素-6受体）。5.手术：关节镜下关节清理术滑膜切除术，晚期：关节成形术人工关节置换术。【实战演习解析】1.类风湿关节炎，受累关节最常见的是A.肩关节B.膝关节C.足关节D.近端指间关节E.远端指间关节参考答案D2.类风湿关节炎关节外最常见的表现是A.胸腔积液B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节C.弥漫性肺间质病变D.足跟、足掌部位痛E.小腿痛性皮下结节参考答案B（34题共用题干）女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7 mg/L（正常8 mg/L），RF（-），抗CCP抗体 152 RU/ml（正常5 RU/ml）。3.该患者最可能的诊断是A.风湿性关节炎 B.系统性红斑狼疮 C.骨关节炎D.类风湿性关节炎E.强直性脊柱炎4.首选的治疗药物是A.柳氮磺胺吡啶B.地塞米松C.布洛芬D.青霉素E.甲氨蝶呤参考答案E