临床助理医师资格考试辅导课件风湿免疫性疾病类风湿关节炎讲义Word文档下载推荐.docx

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活动一段时间后缓解。

　　持续时间≥1小时者对RA的意义较大。

　　（对比TANG：

骨关节炎——≤30分钟）

（2）疼痛与压痛：

　　关节痛——首发症状，

　　对称性、持续性。

　　最常受累的部位——小关节：

腕关节、掌指关节、近端指间关节；

（对比TANG：

骨关节炎——大）

　　也可累及：

跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。

　　（3）关节肿：

　　多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；

　　病程较长者：

因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。

　　（4）关节畸形：

　　晚期；

　　最常见——腕关节强直、肘关节完全伸直受限、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形。

　　重症——关节呈纤维强直或

　　骨性强直，可完全丧失关节功能。

　　“天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。

　　“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。

　　2.关节外表现

（1）类风湿结节——最常见的关节外表现。

　　不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现；

　　位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。

　　质硬，无压痛，多对称性分布。

　　【补充TANG】关节外表现--类风湿结节

　　多位于：

关节隆突部及受压部位的皮下。

　　几乎所有脏器：

如心、肺、眼等均可累及。

（2）类风湿血管炎：

如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。

　　（3）肺：

最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。

还可并发肺内结节、胸膜炎。

　　（4）血液系统：

贫血和血小板增多。

　　【Felty综合征】

　　RA患者出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分血抗核抗体阳性——多见于病程较长者。

　　（5）干燥综合征：

30%～40%。

　　（6）其他：

心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。

　　实验室和其他检测【TANG补充】——大纲及教材均不要求，但对考试及工作均很重要，建议掌握。

　　1.实验室——重要！

（1）类风湿因子（RF）：

70%（+）；

　　滴度多与疾病活动性和严重性相关；

　　【强调】

　　RF（-）不能排除RA；

RF（+）也不一定能够诊断RA。

（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：

　　对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。

　　敏感性66%，特异性约＞95%。

　　抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。

　　（3）血沉、C反应蛋白：

　　增高有助于判断疾病活动性。

　　（4）血常规：

轻中度贫血、血小板增高。

　　2.关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。

　　早期：

骨质疏松、软组织肿胀；

　　长期慢性：

典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。

　　3.手MRI：

　　尤其增强MRI对早期诊断起重要作用。

　　4.关节穿刺及关节镜检查。

　　5.肌肉骨骼超声技术

　　可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等改变，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。

　　二、诊断标准和鉴别诊断

　　1.诊断标准——欧洲及美国风湿病学会2010年修订

　　至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；

　　传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；

　　满足以下各项的总分至少6分。

RA诊断标准（TANG改良版）

至少有1个关节肿痛+6分

滑膜炎持续时间

＜6周

≥6周

1

急性期反应物：

CRP或ESR

均正常

有1项增高

血清学抗体检测：

RF或抗CCP

均阴性

至少1项低滴度阳性

2

至少1项高滴度阳性

3

受累关节数

1中大关节

2～10中大关节

1～3小关节

4～10小关节

＞10至少1个为小关节

5

RA诊断标准（TANG应试超简化版）

至少有1个关节肿痛＋6分

滑膜炎

血清学抗体：

　　2.鉴别诊断

鉴别点

（1）骨关节炎，累及手指关节

50岁以上；

受累关节骨性膨大；

血沉正常、RF（-）；

X线：

关节间隙狭窄、边缘骨质增生

（2）强直性脊柱炎

青壮年男性；

家族史；

外周关节受累，以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节；

骶髂关节和脊柱典型的影像学改变；

RF（-），HLA-B27（+）

（3）银屑病关节炎

皮肤银屑病史，手指受累以远端指间关节最常见，常伴该关节的附着点炎，可同时有骶髂关节炎，RF（-）

（4）SLE

关节病变较轻，为非侵蚀性关节炎，常伴有关节外症状，如皮疹、脱发、蛋白尿等，血抗核抗体、抗dsDNA等阳性，补体下降

　　三、治疗——目的：

减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。

　　1.非甾体抗炎药：

起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药（DMARD）同服。

　　2.DMARD：

首选甲氨蝶呤。

　　延缓疾病进展，应尽早使用。

　　其他：

柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺；

雷公藤多甙、白芍总苷。

　　3.糖皮质激素：

　　迅速缓解症状。

　　用于：

DMARD起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。

　　口服泼尼松：

＜15mg/d；

　　关节腔内注射：

适于单关节炎症突出或寡关节受累的患者，但一年内注射不宜超过4次。

　　4.生物制剂：

治疗RA最有效的药物。

　　CD20单克隆抗体（美罗华）。

　　肿瘤坏死因子-α拮抗剂（类克、益赛普）。

　　可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。

　　【小结】类风关的药物治疗TANG

　　1.NSAIDs＋

　　DMARD（首选甲氨蝶呤。

还有柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺）

　　2.激素（桥接、重症）

　　3.生物制剂DMARD（最有效）

　　①CD20单克隆抗体（美罗华）；

　　②TNF－α拮抗剂（英利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、国产益赛普、白细胞介素-6受体）。

　　5.手术：

　　关节镜下关节清理术\滑膜切除术，

　　晚期：

关节成形术\人工关节置换术。

　　【实战演习·

解析】

　　1.类风湿关节炎，受累关节最常见的是

　　A.肩关节

　　B.膝关节

　　C.足关节

　　D.近端指间关节

　　E.远端指间关节

『参考答案』D

　　2.类风湿关节炎关节外最常见的表现是

　　A.胸腔积液

　　B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节

　　C.弥漫性肺间质病变　　　

　　D.足跟、足掌部位痛　

　　E.小腿痛性皮下结节

『参考答案』B

　　（3～4题共用题干）

　　女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。

查体：

左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。

化验：

ESR45mm/h，CRP18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（-），抗CCP抗体152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

　　3.该患者最可能的诊断是

　　A.风湿性关节炎　

　　B.系统性红斑狼疮　

　　C.骨关节炎

　　D.类风湿性关节炎

　　E.强直性脊柱炎

　　4.首选的治疗药物是

　　A.柳氮磺胺吡啶

　　B.地塞米松

　　C.布洛芬

　　D.青霉素

　　E.甲氨蝶呤

『参考答案』E