国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格 1Word文档格式.docx

1、既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 外 伤输 血 原因 时间 / 原因 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲兄弟姐妹子 女8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液

2、化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外健康体检表体检日期责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般况体 温脉 率次/分钟呼吸频率血 压左 侧/ mmHg右 侧身 高cm体 重kg腰

3、 围体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分） 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态*2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄饮酒情况

4、饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿3龋齿 4义齿（假牙） 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见

5、运动功能1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率： 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：包块：肝大：脾大：移动性浊音：下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳

6、腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道宫颈宫体附件其 他*辅助检血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总

7、胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*B 超*腹部B超 1正常 2异常 其他 1正常 2异常 宫颈涂片*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 神经

8、系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期主要用药情况药物名称用 法用 量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名 称接种日期接种机构健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg） 6建议接种疫苗 7其他 健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料

9、发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日新生儿家庭访视记录表 编号1男 2女 9未说明的性别0未知的性别 家庭住址姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他助产机构名称：出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他 /新生儿窒息 1无 2有 （Apgar评分：1min 5min 不详）畸型 1无 2有 新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3

10、甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工吃奶量 mL/次吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有大便 1糊状2 稀3其他大便次数 次/日体温 心率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼 睛 1未见异常 2异常四肢活动度 1未见异常 2异常耳外观 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有鼻 1未见异常 2异常皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他口腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常 2异常心肺听诊 1未见异常

11、2异常胸部 1未见异常 2异常腹部触诊 1未见异常 2异常脊柱 1未见异常 2异常外生殖器 1未见异常 2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因：机构及科室：指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导6.其他 本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名18月龄儿童健康检查记录表月 龄满 月3月龄6月龄8月龄随访日期体 重/kg 上 中 下身 长/cm头 围/cm-格面 色1红润2黄染3其他1红润 2其他1未见异常 2异常前 囟1闭合 未闭 cm cm颈部包块1有 2 无眼 睛1未见异常2异常耳1通过

12、2未通过出牙数 （颗）胸 部脐 部1未脱 2脱落3脐部有渗出 4其他四 肢可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无 2颅骨软化1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器血红蛋白值 g/L户外活动 小时/日服用维生素D IU/日发育评估-1.对很大声音没有反应2.逗引时不发音或不会微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品4.俯卧时不会抬头1.发音少，不会笑出声2.不会伸手抓物3.紧握拳松不开4.不能扶坐1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次转诊建议1无2有 原因

13、：指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他6其他下次随访日期1230月龄儿童健康检查记录表月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄体重/kg身长（高）/cm耳外观出牙/龋齿数（颗）步 态6“O”型腿7“X”型腿 小时/日 IU/日1.呼唤名字无反应2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3.与人无目光交流4.不会独走1.不会说3个物品的名称2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台阶1.不会说2-3个字的短语2.兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4.不会跑5其他 1无 2有6其他 1合理膳食36岁儿童健康检查记录表3岁4岁5岁6岁身高/cm体重/身高体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重1通过 2未过牙数（颗）/龋齿数血红蛋白值*其 他1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等