国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格 1Word文档格式.docx
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既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称①时间/名称②时间
□
外伤
输血
原因①时间/原因②时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
健康体检表
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
情感状态*
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
查
体
眼底*
1正常2异常
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率：
次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科*
外阴
1未见异常2异常
阴道
宫颈
宫体
附件
其他*
辅
助
检
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×
109/L血小板______×
109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
尿微量白蛋白*
___________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
B超*
腹部B超1正常2异常
其他1正常2异常
宫颈涂片*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标Kg）
6建议接种疫苗
7其他
健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
活动主题：
组织者：
主讲人：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：
负责人（签字）：
填表时间：
年 月 日
新生儿家庭访视记录表
编号□□□－□□□□□
1男2女9未说明的性别
0未知的性别□
家庭住址
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他
助产机构名称：
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫
5双多胎6臀位7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
（Apgar评分：
1min5min不详）
畸型 1无2有
新生儿听力筛查：
1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿疾病筛查：
1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
吃奶量mL/次
吃奶次数次/日
呕吐1无2有
大便1糊状2稀3其他
大便次数次/日
体温℃
心率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他□
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
前囟cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼睛1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常
肛门1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常
胸部1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有原因：
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
6.其他
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1～8月龄儿童健康检查记录表
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重/kg
上中下
身长/cm
头围/cm
-
格
面色
1红润2黄染3其他
1红润2其他
1未见异常2异常
前囟
1闭合２未闭
cm×
cm
颈部包块
1有2无
——
眼睛
1未见异常2异常
耳
1通过2未通过
出牙数（颗）
胸部
脐部
1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
四肢
可疑佝偻病症状
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化
1无2肋串珠
3肋软骨沟
4鸡胸5手足镯
6颅骨软化7方颅
肛门/外生殖器
血红蛋白值
g/L
户外活动
小时/日
服用维生素D
IU/日
发育评估
--------
1.对很大声音没有反应
2.逗引时不发音或不会微笑
3.不注视人脸，不追视移动人或物品
4.俯卧时不会抬头
1.发音少，不会笑出声
2.不会伸手抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3.双手间不会传递玩具
4.不会独坐
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
转诊建议
1无2有
原因：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
6其他
下次随访日期
12～30月龄儿童健康检查记录表
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
体重/kg
身长（高）/cm
耳外观
出牙/龋齿数（颗）
步态
—————
6“O”型腿
7“X”型腿
小时/日
IU/日
1.呼唤名字无反应
2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作
3.不会用拇食指对捏小物品
4.不会扶物站立
1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”
2.不会按要求指人或物
3.与人无目光交流
4.不会独走
1.不会说3个物品的名称
2.不会按吩咐做简单事情
3.不会用勺吃饭
4.不会扶栏上楼梯/台阶
1.不会说2-3个字的短语
2.兴趣单一、刻板
3.不会示意大小便
4.不会跑
5其他
1无2有
6其他
1合理膳食
3～6岁儿童健康检查记录表
3岁
4岁
5岁
6岁
身高/cm
体重/身高
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4生长迟缓5超重
1通过2未过
牙数（颗）/龋齿数
血红蛋白值*
其他
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等
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