皖交安表0126.docx

1、皖交安表0126附件 ： 安全生产用表一览表序号表号表格名称备注1皖交安表-01三级安全教育登记表2皖交安表-02一线工人业余学校教育表3皖交安表-03班前会教育4皖交安表-04安全技术交底台账5皖交安表-05安全技术交底记录表6皖交安表-06预警单元划分表7皖交安表-07危险源防控表8皖交安表-08应急救援预案登记台账9皖交安表-09应急救援预案演练台账10皖交安表-10应急救援预案演练记录表11皖交安表-11施工单位安全生产日查记录表12皖交安表-12监理单位安全生产旬查记录表13皖交安表-13安全生产月报表14皖交安表-14施工安全日志15皖交安表-15安全生产专项检查记录表16皖交安表

2、-16安全隐患整改通知单17皖交安表-17安全隐患整改结果回复单18皖交安表-18事故应急处置记录表19皖交安表-19事故处理结论表20皖交安表-20特种设备使用前检查记录表21皖交安表-21特种设备台账22皖交安表-22特种设备附件台账23皖交安表-23特种设备作业人员登记台账24皖交安表-24重大危险源辨识与防控措施月报表25皖交安表-25安全生产重大险情快报表26皖交安表-26交通建设工程生产安全事故快报表企业三级安全教育登记表 皖交安表-01项目名称： 教育编号： 姓名性别年龄贴相片身份证号家庭住址来工地时间工作部门及班组教育级别、层次公司安全教育项目部安全教育班组安全教育教育实况规定

3、教育学时151520实际教育学时主要学习课程考试成绩各级教育负责人签字姓名日期1. 本表为职工三级安全教育的依据，必须如实填写。2. 本表经施工单位加盖公章后存档。3. 本表每半年更新一次。一线工人业余学校教育表皖交安表-02合同号： 承包人： 共 页 第 页培训日期培训时间培训地点培训对象授课老师授课方式上级部门参加人员签字培训内容：参加人员签字：说明：“上级部门参加人员签字栏”为项目业主、监理单位等有关安全管理人员到授课现场时签字。班 前 会 教 育 表 皖交安表-03合同号： 承包人： 共 页 第 页 工程名称日 期天气情况记录人施 工 内 容注 意 事 项 班组长或专职安全员签字参加班

4、前会人员名单上级部门参加人员签字注：1. “参加班前会人员名单栏”由班组长或专职安全员填写。2“上级部门参加人员签字栏”为项目业主、监理单位等有关安全管理人员参加班前会时签字。安全技术交底台账皖交安表-04合同号： 承包人： 共 页 第 页序号交底内容日期交底对象所属班组备注安全技术交底记录表 皖交安表-05合同号： 承包人： 共 页第 页工程名称工种交底人交底时间和地点被交底人交底内容：预警单元划分表皖交安表-06合同号： 承包人： 共 页第 页序号工程项目预警单元 （桩号或位置）主要危险源备注危险源防控表皖交安表-07合同号： 承包人： 共 页 第 页序号工程项目预警单元存在问题或隐患监控

5、方法和 防治措施现场负责人监控检查记录检查人签名登记： 复核： 日期：应急救援预案登记台账皖交安表-08合同号： 承包人： 共 页 第 页序号预案名称编制日期编制人员审核审批情况执行情况备注应急救援预案演练台账皖交安表-09合同号： 承包人： 共 页 第 页序号演练内容演练方式演练日期演练对象备注说明：演练方式是指桌面演练、书面演练、现场演练。应急救援预案演练记录表 皖交安表-10 合同号： 承包人： 编号：组织单位演练时间演练地点演练对象指导老师演练方式班组负责人班组名称及成员组织演练人员数量演练要求及完成情况存在问题及改正情况演练效果填报人日 期注：“演练方式”是指桌面演练、书面演练和现场

6、演练。施工单位安全生产日查记录表皖交安表-11 合同号： 承包人： 共 页 第 页标段：检查日期： 年 月 日施工单位监理单位检查内容存在问题整改措施处理结果结论良好，合格，不合格，（在选中处打）填报人： 项目经理： 安全监理工程师：监理单位安全生产旬查记录表皖交安表-12 合同号： 承包人： 共 页 第 页标段：检查日期： 年 月 日施工单位监理单位检查内容存在问题整改措施处理结果结论良好，合格，不合格，（在选中处打）安全监理工程师： 驻地监理工程师：皖交安表-13-1安徽省交通基本建设安全生产月 报 表填 报 单 位： 安全生产负责人： 项 目 负 责 人： 年 月 日皖交安表-13-2项

7、目名称：存在的主要问题及整改意见（按标段填写）检查人员（签名）年 月 日皖交安表-14-1施 工 安 全 日 志（ 年 月 日至 年 月 日）工程名称： 施工单位： 安 全 员： 施 工 安 全 日 志 皖交安表-14-2日期 年 月 日天气安全员今日主要工作内容安 全 生 产 情 况有无事故发生： 有 无事故简要情况每工点是否召开班前会：是 否 现场存在隐患隐患整改情况施 工 安 全 日 志皖交安表-14-3次日主要工作内容工点数可能存在的危险源是否已向班组长交底： 是 否 安全生产专项检查记录表皖交安表-15检查单位检查人天气情况检查日期检查内容：存在问题或隐患：整改方法和措施：安全隐患整

8、改通知单皖交安表-16合同号： 承包人： 编号：工程名称检查日期检查部门检查形式桩号及部位存在问题: 整改意见：整改期限：签发人日期：承包人签收日期：安全隐患整改结果回复单皖交安表-17合同号： 承包人： 编号：工程名称起讫桩号存在问题整改情况：整改后自查结果：专职安全员： 年 月 日复查意见：安全监理工程师： 年 月 日事故应急处置记录表皖交安表-18事故单位事故时间事故概述应急处置记录施工单位 负责人意见监理单位意见项目业主意见备注：详细记录事故的应急处置时间、地点、处置方式及处置经过。事故处理结论表皖交安表-19事故单位事故时间事故概述事故结论施工单位 负责人意见监理单位意见项目业主意见

9、备注：后附安监、交通主管部门的事故调查意见。特种设备使用前检查记录表皖交安表-20设备名称使用日期天气主机运行附件运行连接部位基础部位工作环境（作业范围内安全隐患）安全注意事项操作手： 专职安全员： 特种设备台帐皖交安表-21登记日期: 年 月 日序号设备名称设备 类别型号规格出厂 编号使用证号注册编号制造厂家内部 编号使用 状态安装位置下次检验 日期进/出场时间备注特种设备附件台帐 皖交安表-22登记日期: 年 月 日序号附件名称型号规格出厂编号制造厂家使用状态安装位置下次检验日期进/出场时间备注特种设备作业人员登记台帐皖交安表-23 登记日期 年 月 日序号姓名身份证号操作种类证书编号发证

10、机构资格项目有效日期备注注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后。皖交安表-24a）施工安全重大危险源辨识与防控措施月报表填 报 单 位: 填 报 人： 填 表 时 间： 皖交安表-24b）上月重大危险源辨识防控措施落实情况：(文字部分)皖交安表-24c）施工重大危险源辨识与防控措施一览表（ 月）本月施工进度总体安排：本月易发生的安全事故类型：序号危险源清单危险致因事故类型危险源防控措施填表说明：（1）危险源清单为公路桥梁工程施工工序或其所采用的具体工艺；（2）危险致因是导致发生事故的原因，即施工单位之前所填的危险源清单部分；（3）事故类型即为本危险致因可能发生的事故类型。编制： 审核：

11、 安全监理工程师：皖交安表-24d）施工单位意见： 责任人签字（章）： 年 月 日驻地办意见： 责任人签字（章）： 年 月 日总监办意见： 责任人签字（章）： 年 月 日业主单位意见： 责任人签字（章）： 年 月 日安全生产重大险情快报表皖交安表-25项目名称：发现险情时间 年 月 日 时 分发生险情合同段（地点）险情发生部位险情简要经过和可能后果，采取的抢险或避险措施以及险情发展与控制情况报告单位 单位负责人签名： 单位公章： 年 月 日填表人： 联系方式：交通建设工程生产安全事故快报表皖交安表-26填报单位：（盖章） 事故基本情况事故发生时间 年 月 日 时 分天气气候 工程分类及等级、建

12、设类型 工程名称及所在地事故发生部位 事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）：人员伤亡情况死亡人员数量（人）死亡人员类型 失踪人员数量（人）失踪人员类型 重伤人员数量（人）重伤人员类型 从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 时 分交通建设工程生产安全事故快报表填写说明一、本表填报范围(全国各类公路和水运工程) m 。二、填报说明：1、事故发生时间：24小时制，填写至分钟。 2、事故发生所在地及工程名称：填写发生事故的具体项目名称（包括路线或港区名称，标段号及桩号，为结构物或场所时

13、需填写具体名称）；工程所在地填写至工程所在市级。3、工程分类及等级、建设类型：（1）工程分类： 公路工程中包括01路基及边坡、02基层及路面、03桥梁、04隧道、05交通设施、06绿化工程、07三大系统工程、08服务区工程、09附属临时工程（搭建维修办公生活区、搅拌场、预制场、料场）、10其它公路工程；水运工程包括11港口工程、12船闸工程、13港口机电工程、14隧道疏浚整治工程、15修造船水工工程、16防波堤和导流堤等水工工程、17航电枢纽、18附属临时工程（搭建办公生活区、搅拌场、预制场、料场）、19其它水运工程；（2）工程等级按照公路工程技术标准（JTGB01-2003）,内河通航标准（

14、GB50139-2004）,海港总平面设计标准（JTJ211-1999）等标准规范划分；（3）建设类型：01新建、02改建、03扩建、04拆除、05加固。4、天气气候：填写事故发生当天的天气情况：01晴、02阴、03雨、04雪、05雾、06风。 5、事故发生部位：01路基及边坡、02基层路面、 03桥梁基础基坑、04桥梁桩柱、 05梁板安装、06梁板临边、07隧道洞口、08隧道洞内、09掌子面、10港口码头边沿、11水工基坑、12船坞、13水下作业、14船上作业、15水上作业、16通航建筑物高处作业、17模板、18脚手架、19支架及龙门架、20施工机具旁、21施工车辆周边、22塔吊、23电梯、

15、24现场临时用电线路、25外电线路、26办公生活区、27拌和场、28预制场、29料场、30拆除现场、31加固现场、32养护区域内、33养护区域外、34开山爆破、35其它（须注明）。6、事故类别：按国家标准企业职工伤亡事故分类标准（UDC 658.328 GB 6441-86）分为：01物体打击、02车辆伤害、03机械伤害、04起重伤害、05触电、06淹溺、07灼烫、08火灾、09高处坠落、10坍塌、11冒顶片帮、12透水、13放炮、14火药爆炸、15瓦斯爆炸、16锅炉爆炸、17容器爆炸、18其它爆炸、19中毒和窒息、20其它伤害（须注明）；7、工程概况：工程建设情况（包括开工完工时间、建设规模

16、、投资方式、管理方式；如为公路工程需填写建设里程、桥隧比例等基础数据以及完成情况；如为水运工程需填写港口建设等级等基础数据以及完成情况）；对于不能完全填写的，必须在月报表中续报。8、事故简要经过和抢险救援情况：要求能够叙述清楚事故发生过程、现场处置情况。9、原因初步分析：初步分析事故发生主要原因。10、预估直接经济损失：根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（UDC 658.328:318.1 GB 6721-86）预估经济损失。11、死亡、失踪、重伤人员类型：01管理人员、02技术人员、03农民工、04非本企业人员、05其它；12、从业单位基本信息：应填报相关从业资质名称、证号和发证机构。施工单位还应注明安全生产许可证号及发证机关，项目经理和专职安全员的姓名及安全考核证书编号。