皖交安表0126.docx
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皖交安表0126
附件：
安全生产用表一览表
序号
表号
表格名称
备注
1
皖交安表-01
三级安全教育登记表
2
皖交安表-02
一线工人业余学校教育表
3
皖交安表-03
班前会教育
4
皖交安表-04
安全技术交底台账
5
皖交安表-05
安全技术交底记录表
6
皖交安表-06
预警单元划分表
7
皖交安表-07
危险源防控表
8
皖交安表-08
应急救援预案登记台账
9
皖交安表-09
应急救援预案演练台账
10
皖交安表-10
应急救援预案演练记录表
11
皖交安表-11
施工单位安全生产日查记录表
12
皖交安表-12
监理单位安全生产旬查记录表
13
皖交安表-13
安全生产月报表
14
皖交安表-14
施工安全日志
15
皖交安表-15
安全生产专项检查记录表
16
皖交安表-16
安全隐患整改通知单
17
皖交安表-17
安全隐患整改结果回复单
18
皖交安表-18
事故应急处置记录表
19
皖交安表-19
事故处理结论表
20
皖交安表-20
特种设备使用前检查记录表
21
皖交安表-21
特种设备台账
22
皖交安表-22
特种设备附件台账
23
皖交安表-23
特种设备作业人员登记台账
24
皖交安表-24
重大危险源辨识与防控措施月报表
25
皖交安表-25
安全生产重大险情快报表
26
皖交安表-26
交通建设工程生产安全事故快报表
企业三级安全教育登记表
皖交安表-01
项目名称：
教育编号：
姓名
性别
年龄
贴相片
身份证号
家庭住址
来工地时间
工作部门及班组
教育级别、层次
公司安全教育
项目部安全教育
班组安全教育
教育
实况
规定教育
学时
15
15
20
实际教育
学时
主要学习
课程
考试成绩
各级教育负责人签字
姓名
日期
1.本表为职工三级安全教育的依据，必须如实填写。
2.本表经施工单位加盖公章后存档。
3.本表每半年更新一次。
一线工人业余学校教育表
皖交安表-02
合同号：
承包人：
共页第页
培训日期
培训时间
培训地点
培训对象
授课老师
授课方式
上级部门参加人员签字
培训内容：
参加人员签字：
说明：
“上级部门参加人员签字栏”为项目业主、监理单位等有关安全管理人员到授课现场时签字。
班前会教育表
皖交安表-03
合同号：
承包人：
共页第页
工程名称
日期
天气情况
记录人
施工内容
注意事项
班组长或专职安全员签字
参
加
班
前
会
人
员
名
单
上级部门参加人员签字
注：
1.“参加班前会人员名单栏”由班组长或专职安全员填写。
2．“上级部门参加人员签字栏”为项目业主、监理单位等有关安全管理人员参加班前会时签字。
安全技术交底台账
皖交安表-04
合同号：
承包人：
共页第页
序号
交底内容
日期
交底对象
所属班组
备注
安全技术交底记录表
皖交安表-05
合同号：
承包人：
共页第页
工程名称
工种
交底人
交底时间和地点
被交底人
交底内容：
预警单元划分表
皖交安表-06
合同号：
承包人：
共页第页
序号
工程项目
预警单元（桩号或位置）
主要危险源
备注
危险源防控表
皖交安表-07
合同号：
承包人：
共页第页
序号
工程项目
预警单元
存在问题或隐患
监控方法和防治措施
现场负责人
监控检查记录
检查人签名
登记：
复核：
日期：
应急救援预案登记台账
皖交安表-08
合同号：
承包人：
共页第页
序号
预案名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
执行情况
备注
应急救援预案演练台账
皖交安表-09
合同号：
承包人：
共页第页
序号
演练内容
演练方式
演练日期
演练对象
备注
说明：
演练方式是指桌面演练、书面演练、现场演练。
应急救援预案演练记录表
皖交安表-10
合同号：
承包人：
编号：
组织单位
演练时间
演练地点
演练对象
指导老师
演练方式
班组负责人
班组名称及成员
组织演练
人员数量
演练要求及
完成情况
存在问题及
改正情况
演练效果
填报人
日期
注：
“演练方式”是指桌面演练、书面演练和现场演练。
施工单位安全生产日查记录表
皖交安表-11
合同号：
承包人：
共页第页
标段：
检查日期：
年月日
施工单位
监理单位
检查内容
存在问题
整改措施
处理结果
结论
良好□，合格□，不合格□，（在选中处打√）
填报人：
项目经理：
安全监理工程师：
监理单位安全生产旬查记录表
皖交安表-12
合同号：
承包人：
共页第页
标段：
检查日期：
年月日
施工单位
监理单位
检查内容
存在问题
整改措施
处理结果
结论
良好□，合格□，不合格□，（在选中处打√）
安全监理工程师：
驻地监理工程师：
皖交安表-13-1
安徽省交通基本建设安全生产
月报表
填报单位：
安全生产负责人：
项目负责人：
年月日
皖交安表-13-2
项目名称：
存在的主要问题及整改意见（按标段填写）
检查人员（签名）
年月日
皖交安表-14-1
施工安全日志
（年月日至年月日）
工程名称：
施工单位：
安全员：
施工安全日志
皖交安表-14-2
日期
年月日
天气
安全员
今日主要工作内容
安全生产情况
有无事故发生：
有□无□
事故简
要情况
每工点是否召开班前会：
是□否□
现场
存在
隐患
隐患
整改
情况
施工安全日志
皖交安表-14-3
次
日
主
要
工
作
内
容
工点数
可
能
存
在
的
危
险
源
是否已向班组长交底：
是□否□
安全生产专项检查记录表
皖交安表-15
检查单位
检查人
天气情况
检查日期
检查内容：
存在问题或隐患：
整改方法和措施：
安全隐患整改通知单
皖交安表-16
合同号：
承包人：
编号：
工程名称
检查日期
检查部门
检查形式
桩号及部位
存在问题:
整改意见：
整改期限：
签发人
日期：
承包人签收
日期：
安全隐患整改结果回复单
皖交安表-17
合同号：
承包人：
编号：
工程名称
起讫桩号
存在问题整改情况：
整改后自查结果：
专职安全员：
年 月 日
复查意见：
安全监理工程师：
年 月 日
事故应急处置记录表
皖交安表-18
事故单位
事故时间
事故概述
应急处置记录
施工单位负责人意见
监理单位意见
项目业主意见
备注：
详细记录事故的应急处置时间、地点、处置方式及处置经过。
事故处理结论表
皖交安表-19
事故单位
事故时间
事故概述
事故结论
施工单位负责人意见
监理单位
意见
项目业主
意见
备注：
后附安监、交通主管部门的事故调查意见。
特种设备使用前检查记录表
皖交安表-20
设备名称
使用
日期
天气
主机运行
附件运行
连接部位
基础部位
工作环境
（作业范围内安全隐患）
安全注意事项
操作手：
专职安全员：
特种设备台帐
皖交安表-21
登记日期:
年月日
序号
设备名称
设备类别
型号规格
出厂编号
使用证号
注册编号
制造厂家
内部编号
使用状态
安装位置
下次检验日期
进/出场时间
备注
特种设备附件台帐
皖交安表-22
登记日期:
年月日
序号
附件名称
型号
规格
出厂编号
制造厂家
使用状态
安装位置
下次检验日期
进/出场时间
备注
特种设备作业人员登记台帐
皖交安表-23
登记日期年月日
序号
姓名
身份证号
操作
种类
证书编号
发证机构
资格项目
有效日期
备注
注：
要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后。
皖交安表-24a）
施工安全重大危险源辨识与防控措施
月
报
表
填报单位:
填报人：
填表时间：
皖交安表-24b）
上月重大危险源辨识防控措施落实情况：
（文字部分）
皖交安表-24c）
施工重大危险源辨识与防控措施一览表（月）
本月施工进度总体安排：
本月易发生的安全事故类型：
序号
危险源清单
危险致因
事故类型
危险源防控措施
填表说明：
（1）危险源清单为公路桥梁工程施工工序或其所采用的具体工艺；
（2）危险致因是导致发生事故的原因，即施工单位之前所填的危险源清单部分；
（3）事故类型即为本危险致因可能发生的事故类型。
编制：
审核：
安全监理工程师：
皖交安表-24d）
施工单位意见：
责任人签字（章）：
年月日
驻地办意见：
责任人签字（章）：
年月日
总监办意见：
责任人签字（章）：
年月日
业主单位意见：
责任人签字（章）：
年月日
安全生产重大险情快报表
皖交安表-25
项目名称：
发现险情时间
年月日时分
发生险情合同段（地点）
险情发生部位
险情简要经过和可能后果，采取的抢险或避险措施以及险情发展与控制情况
报告单位
单位负责人签名：
单位公章：
年月日
填表人：
联系方式：
交通建设工程生产安全事故快报表
皖交安表-26
填报单位：
（盖章）
事故基本情况
事故发生时间
年月日时分
天气气候
□□
工程分类及等级、建设类型
□□
□□
□□
工程名称
及所在地
事故发生部位
□□
□□
事故类别
□□
工程概况
事故简要经过和抢险救援情况
事故原因初步分析
预估直接经济损失（万元）：
人员伤亡情况
死亡人员数量（人）
死亡人员类型
□□
失踪人员数量（人）
失踪人员类型
□□
重伤人员数量（人）
重伤人员类型
□□
从业单位基本信息
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
单位负责人：
填表人：
联系电话：
填报时间：
年月日时分
交通建设工程生产安全事故快报表填写说明
一、本表填报范围（全国各类公路和水运工程）m。
二、填报说明：
1、事故发生时间：
24小时制，填写至分钟。
2、事故发生所在地及工程名称：
填写发生事故的具体项目名称（包括路线或港区名称，标段号及桩号，为结构物或场所时需填写具体名称）；工程所在地填写至工程所在市级。
3、工程分类及等级、建设类型：
（1）工程分类：
公路工程中包括01路基及边坡、02基层及路面、03桥梁、04隧道、05交通设施、06绿化工程、07三大系统工程、08服务区工程、09附属临时工程（搭建维修办公生活区、搅拌场、预制场、料场）、10其它公路工程；水运工程包括11港口工程、12船闸工程、13港口机电工程、14隧道疏浚整治工程、15修造船水工工程、16防波堤和导流堤等水工工程、17航电枢纽、18附属临时工程（搭建办公生活区、搅拌场、预制场、料场）、19其它水运工程；
（2）工程等级按照《公路工程技术标准》（JTGB01-2003）,《内河通航标准》（GB50139-2004）,《海港总平面设计标准》（JTJ211-1999）等标准规范划分；
（3）建设类型：
01新建、02改建、03扩建、04拆除、05加固。
4、天气气候：
填写事故发生当天的天气情况：
01晴、02阴、03雨、04雪、05雾、06风。
5、事故发生部位：
01路基及边坡、02基层路面、03桥梁基础基坑、04桥梁桩柱、05梁板安装、06梁板临边、07隧道洞口、08隧道洞内、09掌子面、10港口码头边沿、11水工基坑、12船坞、13水下作业、14船上作业、15水上作业、16通航建筑物高处作业、17模板、18脚手架、19支架及龙门架、20施工机具旁、21施工车辆周边、22塔吊、23电梯、24现场临时用电线路、25外电线路、26办公生活区、27拌和场、28预制场、29料场、30拆除现场、31加固现场、32养护区域内、33养护区域外、34开山爆破、35其它（须注明）。
6、事故类别：
按国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》（UDC658.328GB6441-86）分为：
01物体打击、02车辆伤害、03机械伤害、04起重伤害、05触电、06淹溺、07灼烫、08火灾、09高处坠落、10坍塌、11冒顶片帮、12透水、13放炮、14火药爆炸、15瓦斯爆炸、16锅炉爆炸、17容器爆炸、18其它爆炸、19中毒和窒息、20其它伤害（须注明）；
7、工程概况：
工程建设情况（包括开工完工时间、建设规模、投资方式、管理方式；如为公路工程需填写建设里程、桥隧比例等基础数据以及完成情况；如为水运工程需填写港口建设等级等基础数据以及完成情况）；对于不能完全填写的，必须在月报表中续报。
8、事故简要经过和抢险救援情况：
要求能够叙述清楚事故发生过程、现场处置情况。
9、原因初步分析：
初步分析事故发生主要原因。
10、预估直接经济损失：
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（UDC658.328:
318.1GB6721-86）预估经济损失。
11、死亡、失踪、重伤人员类型：
01管理人员、02技术人员、03农民工、04非本企业人员、05其它；
12、从业单位基本信息：
应填报相关从业资质名称、证号和发证机构。
施工单位还应注明安全生产许可证号及发证机关，项目经理和专职安全员的姓名及安全考核证书编号。
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