1、研究模型编号: 临床追踪病例: 否 是 典型病例:否 手术 修复初诊时间: 年 月 日 时预约手术时间: 年 月 日 时实际手术时间:预约修复时间:实际修复时间:首诊医生: 首诊护士: 术前检查-术前检查全身情况(系统性疾病史及精神心理状态)心血管: 心脏病 血压(高,低) 血液疾病 肝肾: 肝病 肾脏疾病 内分泌:甲状腺机能异常 肾上腺皮质功能异常 糖尿病 骨病: 炎症 肿瘤或囊肿 骨质疏松 传染病:TB AIDS 习惯: 吸烟习惯 嗜酒习惯 夜磨牙 口腔卫生情况: 良 中 差口腔检查情况 咬颌情况: 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类:部分活动义齿 固定义齿
2、 全口义齿 未修复 牙周情况: 牙周病 牙龈炎 牙周炎 牙缺失: 龋齿: 残根: 牙松动:I0 II0 III0 牙缺失的原因: 先天缺失 龋病 牙周病 外伤 肿瘤或囊肿 原因不明牙缺失的时间: 年 月 术前检查-1 I期手术种植部位(牙位):唇舌向最小厚度(骨): mm种植方法:即刻 延期 周种植体系统:BLB 种植系统(合资) Lifecore 种植系统(美国)种植体序号:无 有 种植体长度: mm 种植体直径:种植体形态:非螺纹柱状HA涂层、TPS涂层、螺纹柱状(RBM) 种植体初始稳定性: 很稳固(植入时有较大阻力) 稳固(植入时阻力较小) 不够稳固(植入时无阻力)种植体周围骨质缺损:
3、无 有(部位 )种植体肩与骨缘关系唇侧(平骨缘 mm;骨缘下 ;骨缘上 )舌侧(平骨缘 mm;近中(平骨缘 mm;(平骨缘 mm; 术前检查-2 骨密度:良好 一般 疏松 骨量:近远中向 唇舌向 切龈向 骨轴线:可用(垂直) 临界(轻微倾斜) 不可用(严重倾斜)肌肉附丽:无 轻微 严重X线检查:牙片 曲面断层片术前照片:否 是 缺隙近远中向距离: mm 颌龈向距离: mm手术模板:无治疗计划术前谈话 I期手术-1 患者姓名: 术前牙周洁治疗:是 否典型手术病例: 是 否局麻药物: 普鲁卡因+肾上腺素 普鲁卡因阿替卡因 利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度: mm切口方法:嵴顶直线切口 角形切口(顶、
4、腭) 梯形术后用药:抗菌素 漱口药术后拍片:无 牙片 曲断片手术照片:无 有 手术医师: 手术日期: 术后并发症 麻木 感染 血肿 过敏反应 水肿 伤口不愈术后拆线(植入术后 天)粘膜愈合良好 覆盖螺帽暴露、脱落种植体愈合期其它情况I期手术-1 期手术-1 种植期手术种植体愈合时间 月种植体覆盖情况:完全埋伏 暴露术前拍片:无 牙片 曲断片切口方式:直线切口其它 种植部位1(牙位): 愈合基台类型(短、长) 种植部位2(牙位):种植部位3(牙位): 无 有 术后并发症: 无 漱口药 抗菌素 手术日期: 修复治疗- 种植修复部位(牙位):粘膜厚度:唇侧 mm;舌侧 ;近中 ;远中 龈乳头情况(以
5、健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准)近中:平齐 2/3 1/3 平峭顶远中:种植体动度:Periotest植(PTV) 基台系统: BLB Lifecore 其它其它 基台类型: 粘接 八角(可拆卸) 桥基台基台边缘位置唇侧:龈下 mm 齐龈 龈上 mm舌侧:基台磨除情况: 无有 龈整形术: 无 修复治疗-1 修 复 治 疗修复典型病例:是 否暂时义齿: 无 有:材料 ;时间 周修复义齿设计单冠 联冠种植体-天然牙混合固定桥种植体固定桥(粘接固位、螺钉固位)覆盖义齿(附着体类型:磁体、杆卡、球帽、双重冠)修复材料:金属 塑料 超瓷 烤瓷义齿龈端设计形式卫生式 盖嵴式 鞍式种植基台位置长轴偏向:合
6、适 其它 位置偏向:取模日期:支架就位情况: 支架稳定性: 支架边缘适合性: 烤瓷比色: 义齿悬臂情况(或图示):近中 远中 修复体固位方式: 螺钉固位 粘接ZP、GI、ZOE修复模型保存情况:否 是 (编号)修复后拍片: 牙片 曲断片修复照片: 无 有 修复医师 戴牙日期 修复治疗-1 修复后复查(第 次)修复部位:修复后时间 月义齿使用情况咀 嚼:能咬硬物 一般 软食 不能咬舒适度:舒适 一般 不舒适满意度:很满意 一般 不满意嵌食度:不嵌食 少嵌食 常嵌食X线片: 牙片 曲断片复查照片: 无 有 医疗记录检查医师: 检查日期:修复后第 次复查-1 修复后并发症-1 修复后并发症种植修复部位:修复后时间 月 种植体(松动、脱落)基台松动基台固定螺钉(折断、松动)修复体螺钉(松动、折断)修复体材料脱落(崩瓷、崩塑)修复体松脱牙周红肿、溢脓其它 X线片 牙片 曲断片照片: 有 无并发症可能原因处理方法医师: 日期:修复后并发症1
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