标准种植病历Word下载.doc

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研究模型编号：

临床追踪病例：

□否□是

典型病例：

□否□手术□修复

初诊时间：

年月日时

预约手术时间：

年月日时

实际手术时间：

预约修复时间：

实际修复时间：

首诊医生：

首诊护士：

术前检查-

术前检查

全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）

心血管：

心脏病□血压（高，低）□血液疾病□

肝肾：

肝病□肾脏疾病□

内分泌：

甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□

骨病：

炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：

TB□

AIDS□

习惯：

吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□

口腔卫生情况：

良□中□差□

口腔检查情况

咬颌情况：

正常颌:

深覆颌:

切颌:

反颌:

开颌:

深覆盖:

曾修复的种类：

部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□

牙周情况：

牙周病□牙龈炎□牙周炎□

牙缺失：

龋齿：

残根：

牙松动：

I0II0III0

牙缺失的原因：

先天缺失□龋病□牙周病□外伤□

肿瘤或囊肿□原因不明□

牙缺失的时间：

年月

术前检查-1

I期手术

种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）：

mm

种植方法：

□即刻□延期周

种植体系统：

□BLB种植系统（合资）□Lifecore种植系统（美国）

种植体序号：

□无□有

种植体长度：

mm种植体直径：

种植体形态：

□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、

□螺纹柱状（RBM）

种植体初始稳定性：

□很稳固（植入时有较大阻力）

□稳固（植入时阻力较小）

□不够稳固（植入时无阻力）

种植体周围骨质缺损：

□无□有（部位）

种植体肩与骨缘关系

□唇侧（平骨缘mm；

骨缘下；

骨缘上）

□舌侧（平骨缘mm；

□近中（平骨缘mm；

□（平骨缘mm；

术前检查-2

骨密度：

□良好□一般□疏松

骨量：

①近远中向②唇舌向③切龈向

骨轴线：

□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）

肌肉附丽：

□无□轻微□严重

X线检查：

□牙片□曲面断层片

术前照片：

□否□是

缺隙近远中向距离：

mm颌龈向距离：

mm

手术模板：

□无

治疗计划

术前谈话

I期手术-1

患者姓名：

术前牙周洁治疗：

□是□否

典型手术病例：

□是□否

局麻药物：

□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因

□阿替卡因□利多卡因

种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：

mm

切口方法：

□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形

术后用药：

□抗菌素□漱口药

术后拍片：

□无□牙片□曲断片

手术照片：

□无□有

手术医师：

手术日期：

术后并发症

□麻木□感染

□血肿□过敏反应

□水肿□伤口不愈

术后拆线（植入术后天）

□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落

种植体愈合期其它情况

I期手术-1

Ⅱ期手术-1

种植Ⅱ期手术

种植体愈合时间月

种植体覆盖情况：

□完全埋伏□暴露

术前拍片：

□无□牙片□曲断片

切口方式：

□直线切口

□其它

种植部位1（牙位）：

愈合基台类型（短、长）

种植部位2（牙位）：

种植部位3（牙位）：

□无□有

术后并发症：

□无□漱口药□抗菌素

手术日期：

修复治疗--

种植修复部位（牙位）：

粘膜厚度：

唇侧mm；

舌侧；

近中；

远中

龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）

近中：

□平齐□2/3□1/3□平峭顶

远中：

种植体动度：

□Periotest植（PTV）

基台系统：

□BLB□Lifecore□其它

□其它

基台类型：

□粘接□八角（可拆卸）□桥基台

基台边缘位置

唇侧：

□龈下mm□齐龈□龈上mm

舌侧：

基台磨除情况：

□无

□有

龈整形术：

□无

修复治疗-1

修复治疗

修复典型病例：

□是□否

暂时义齿：

□无□有：

材料；

时间周

修复义齿设计

□单冠□联冠

□种植体-天然牙混合固定桥

□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）

□覆盖义齿（附着体类型：

磁体、杆卡、球帽、双重冠）

修复材料：

□金属□塑料□超瓷□烤瓷

义齿龈端设计形式

□卫生式□盖嵴式□鞍式

种植基台位置

长轴偏向：

□合适□其它

位置偏向：

取模日期：

支架就位情况：

支架稳定性：

支架边缘适合性：

烤瓷比色：

义齿悬臂情况（或图示）：

□近中□远中

修复体固位方式：

□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE

修复模型保存情况：

□否□是（编号）

修复后拍片：

□牙片□曲断片

修复照片：

□无□有

修复医师戴牙日期

修复治疗-1

修复后复查（第次）

修复部位：

修复后时间月

义齿使用情况

咀嚼：

□能咬硬物□一般□软食□不能咬

舒适度：

□舒适□一般□不舒适

满意度：

□很满意□一般□不满意

嵌食度：

□不嵌食□少嵌食□常嵌食

X线片：

□牙片□曲断片

复查照片：

□无□有

医疗记录

检查医师：

检查日期：

修复后第次复查-1

修复后并发症-1

修复后并发症

种植修复部位：

修复后时间月

□种植体（松动、脱落）

□基台松动

□基台固定螺钉（折断、松动）

□修复体螺钉（松动、折断）

□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）

□修复体松脱

□牙周红肿、溢脓

□其它

X线片□牙片□曲断片

照片：

□有□无

并发症可能原因

处理方法

医师：

日期：

修复后并发症—1