鸡西市中医医院内二科版眩晕病诊疗常规Word文件下载.docx

1、 110单纯收缩期高血压 140 和注：当收缩压和舒压分属于不同级别时，以较高的分级为准其他危险因素和病史血压（mmHg1级高血压收 缩 压140-159 或舒压 90-992级高血压 收 缩压160-179 或舒压 100-1093级高血压收缩压180或舒压110无低危中危咼危1-2个其他危险因素很高危3个其他危险因素，或靶器官损害临床并发症或合并糖尿病（4）、必做项目：血生化全套、全血细胞分析 19项，尿常规，心电图，眼底 检查，胸片。推荐检查项目：超声心动图、颈动脉超声、颈椎 X线摄片、经颅多普 勒超声、头颅CT MR、或MR（排除肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血）等。（二）证候诊断

2、1.肾气亏虚证：腰脊酸软（外伤性除外）、胫痠膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、 心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。2.痰瘀互结证：头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按） 、脉络淤血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑 瘀点脉涩。3.肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲 赤、舌红苔黄、脉弦数4.阴虚阳亢证： 腰酸、膝软、五心烦热、 心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、 脉弦细而数。5.脾虚肝郁证： 主证：眩晕，乏力，脘胀，口干或苦，纳差，便溏，或有心 悸，少寐多梦，耳鸣，目涩，舌淡，苔薄，脉沉弦。（

3、二）鉴别诊断1.与厥证鉴别： 厥证为突然昏倒， 不省人事， 或伴有四肢逆冷， 发作后一般在 短时间逐渐醒。醒后无偏瘫，失语、口眼歪斜等后遗症。2.与中风鉴别：中风为猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，偏瘫，失语。与 眩晕迥然不同。3.与痫证鉴别：痫证为突然仆倒， 昏不知人，口吐白沫，两目上视， 四肢抽搐。 或口中如作猪羊叫声，移时醒，醒后如正常人。二、治疗方案本方案适用于老年高血压病，年龄 60 岁，排除继发性高血压，无合并有心、 脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病患者，无各种严重的急、慢性并发 症的住院患者。（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 眩晕病（原发性高血压）之治法，以滋肾养肝，

4、益气补血，健脾和胃为主。 若肝阳上亢，化火生风者，则清之、镇之、潜之、降之 ; 痰浊上逆则荡涤之；兼有外 感则散之；兼气郁则疏理之；均系急则治标之法。当分清主次，权衡标本，适当处 理。（1）阴虚阳亢证 主证：头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒，腰痛，少寐多梦，口干口苦，溲黄， 舌红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳，清热熄风。方药：镇肝息风汤汤加减 ：白芍15g,天冬15g，玄参15g,龟板20g，代赭石50g，茵15g，龙骨25g，牡蛎25g，麦芽10g，甘草10g，怀牛膝15g，川楝子10g疗效评估： 属于临床常见证型： 多见与恼怒情绪及季节变化时出现， 容易导致 中风或类中风，应该积极治疗，控制肝阳上

5、亢，引血下行防止类中发生。临床应用 镇肝熄风汤治疗效果较肯定，属于多年积累的常用有效方剂。（2）肾气亏虚证：主证：头晕耳鸣，目涩视矇，腰膝酸软，腰痛，夜尿频，足凉，足跟痛，舌红 少苔或无苔，脉弦细或细数。补益肾气。金匮肾气汤加减。 附子10g，肉桂5g,干地黄15g,山茱萸15g,泽泻15g,牡丹皮15g，茯苓15g，山药15g，石决明20g,决明子15g,甘草6g,该型多见与老年患者，年老体虚，阴虚阳亢，肾精不足，进而导致 阳气不能温煦下焦，阳气浮越于上，致头晕目眩，治疗疗效肯定，治疗的时间可能 较长。方剂可以自拟，凡是补益肝肾的方剂均应该有效，注意患者的胃肠道反应， 可能刺激胃肠道，引起痞

6、闷不舒的感觉。（ 3）痰瘀互阻证：头晕头重，困倦乏力，心胸烦闷，腹胀痞满，呕吐痰涎，少食多寐，手 足麻木，舌淡苔腻，脉象弦滑。健脾化湿，除痰熄风。半夏白术天麻汤或温胆汤加减。天麻 15g，白术15g，法半夏15g，竹茹15g，枳实15g，茯苓15g,甘草5g，石菖蒲15g，远志15g， 该型多见与过食肥甘之人， 长期过食油腻之品， 导致体痰热生， 清 阳被蒙，久热伤气导致气虚痰扰， 治疗上采用平潜肝阳， 兼以化痰降浊。 疗效确切， 此型亦可见于中风患者，临床病机较复杂，体的郁火成因较复杂，治疗时可以兼以 活血化瘀，或养阴清热。（ 4）肝火亢盛证：头晕，头痛伴有头胀，口干苦，大便干，耳鸣，目涩痛

7、，眼眵多，舌质 红，舌苔黄，脉象弦 治法：清肝泻火龙胆泻肝丸加减。 龙胆草10g,车前子15g,川木通IOg，大黄IOg，柴胡 10g，当归15g,牛膝15g，生地黄15g，泽泻20g，甘草5g，草决明15g,石决明 20g临床属于常见证型，淤血阻滞髓海，导致髓海失充，无法濡润四 肢，身体麻木，活血化瘀属于近年来研究较多的证型，治疗的方法和药物较多，治 疗效果肯定，但必须配合西药降压治疗。久病之躯体阴精已不能涵阳，需要镇静之 剂。以防止阳气过亢。（5）脾虚肝郁眩晕，乏力，脘胀，口干或苦，纳差，便溏，或有心悸，少寐多梦，耳 鸣，目涩，舌淡，苔薄，脉沉弦。健脾利湿，平肝潜阳柴芍六君子汤加减。柴胡1

8、0g，白芍15g，党参20g,茯苓20g，白术15g， 甘草5g，郁金20g，决明子15g，石决明20g，龙骨20g，枣仁20g。临床常见证型，需要配合西药治疗，中药在缓解症状上疗效独特， 经常服用可以减少临床自觉症状，预防中风病的发生，此型临床上较易出现心 功不全的症候群，可以配合西药利尿，扩冠，纠正心功中成药 ： 通脑丸： 20 粒， 3次/ 日，口服。功能：益气活血、化痰通窍。适用气虚血瘀夹 痰者。步长脑心通： 4 粒， 3次/ 日，口服。益气活血。适用于气虚血瘀者。银杏叶片： 1 片， 3次/ 日，口服。改善脑循环。六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次 6-8 粒，日

9、三次，1 个月为一个疗程。金匮肾气丸、金水宝胶囊：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次 6-8 粒，金水 宝胶囊每次 3 粒，日三次， 1 个月为一个疗程。（二）静脉滴注中药注射液1.益气养阴扶正类生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。参芪扶正注射液 ：扶正固本，益气活血。2.活血化瘀类： 丹红注射液、红花注射液、银杏达莫注射液、血塞通、舒血宁、血必净：活血 通络。（三）中医特色疗法1. 针灸治疗阴虚阳亢证：取肝、胆两经穴为主，针用泻法。处方：风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪。痰瘀互结证：以胃经、脾经穴为主，针用泻法，可灸。 处方：中脘、关、丰隆、解溪。脾虚肝郁证：以脾经、肝经、胆经穴为主。针用

10、泻法。太冲、合谷、风池、血海、膈俞、膻中、太阳等。肾气亏虚证：以督脉、肾经穴为主。针用补法，可灸。太溪、悬钟、三阴交、百会、肾俞。2. 拔罐 辩证取穴3.推拿按摩 辩证辨病使用手法。4.激光疗法 取穴以风池为主，并可以进行形状神经节照射。5.耳穴压豆（1）常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。 常用穴每次取34穴，酌加备用穴，以7mm*7m的胶布，将王不留行籽贴于所选之 穴，贴紧后并稍加压力， 使患者感胀痛及耳廓发热。 每隔 2 天贴换 1次，每次一耳， 双耳交替， 15 次为一疗程。（2）肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证 选用脾、枕、

11、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下角下缘；枕：在对耳屏后上方； 皮质下：在对耳屏的侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线 的中点。（3）操作流程： a. 将胶布剪成 0.5cm*0.5cm 的小方块， 将磁珠粒或生王不留行 籽或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。 b. 然后用 75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有 药籽的胶布对准穴位贴压。 c. 贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压 5 次，每次 10分钟，局部微热微痛为宜。 d. 每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状 较重者可双耳同时贴。6.穴位敷贴（1）肾气亏虚证：吴茱萸散（吴茱萸 1 份，清醋 1 份）涌泉、太溪、太冲穴贴

12、敷。痰湿壅盛证：吴茱萸散关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证：清肝散（吴茱萸 1 份，黄连 6 份，清醋 1 份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以 吴茱萸、川芎颗粒剂各3g,混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴， 2 周围一个疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子 10g 焙干研末，以绿茶水调成 糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。（2）生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片0.5g诸药为末，过600目筛， 适量凡士林调成糊状，等分 4 分，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上， 每日一次，每次贴 6 小时，次日对时更换， 15 日为 1疗程，可以连续 2 个疗程或以 上

13、。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太 溪；肝肾阴虚证：曲池、合谷、足三里、三阴交；阴阳两虚证：曲池、足三里、气 海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。7.穴位埋线（穿刺针埋线） 在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激 穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼 有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位，医生选取 专用埋线针 1支，前端置入已消毒羊肠线 1.5cm 长，常规消毒局部皮肤，左手拇、 食指绷紧或提起进针部位皮肤， 右手持针， 对准选定双侧太冲穴位， 快速进针过皮

14、， 送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯， 将羊肠线埋植在穴位，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。注意事项：（1）严格无菌操作，防止感染。（2）埋线最好在皮下组织与肌肉之 间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。（3）注意术后反应。一种属于正常反应，由于 刺激损伤及羊肠线刺激，在15天，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。 少数病例反应较重，切口处少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗出 液较多突出皮肤表面时，可将乳白色渗出液挤出，用 70%酉精棉球擦去，覆盖消毒棉纱布。（4）少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中 治疗后34天出现局部红

15、肿，疼痛加剧，并可伴有热，应予局部热敷及抗感染处理。（5）个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作 抗过敏处理。20天位一个疗程，共3个疗程。（四）其他疗法1.养生调摄方法见表1措施 目标1.修体态 减重：减少热量，膳食平衡，增加运动，体质指数保持 2024kg/平方米2.节饮食 减少膳食脂肪：总脂肪 总热量的30% 饱和脂肪10%增加新鲜蔬菜400 500g/d，水果100g，肉类50 100g，鱼虾类50g，蛋类每周 34个，奶类250g/d，食油2025g/d，少吃糖类和甜食。3.适劳逸增加及保持适当体力活动：一般每周运动3 5次，每次持续20 60分钟。如运

16、动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运 动方式合适。4.畅情绪 保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的运动、绘画等文化活动，增高老年人社交 机会，提高生活质量。5.忌烟酒戒烟；限酒：不提倡饮酒【特别是高度烈性酒】，尽可能戒酒；如饮 酒，男 性每日因酒精 量不超 过25克，即葡萄酒100-150ml,或啤酒少于 250500ml,或白酒小于2550ml:女性则减半量，孕妇不宜饮酒。6.常随诊门诊健康教育和照顾受试者利益;主动热情服务，最大限度保护收拾着利益，及时处理可能的严重不良事件，积极向受试者及其寝室或陪人宣传高血 压防止知识，随时帮

17、助病人解决医疗有关问题，密切与受试者的联系从而提高治 疗依从性。2.治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸用具（针灸 针，艾条，刮痧板，拔火罐等），可选用腿浴治疗器，足疗仪等中药浸浴设备。（5）西医治疗可有针对性选择联合使用西药降压、降糖、降脂、抗凝、改善微循环、改善脑 供血、改善心肌供血供能。中医急救处理（1）阴厥阳脱：参附注射液40-60mg加入5% GS或0.9 % NS150ml250ml 静滴。（2）气阴两虚：生脉注射液 40-60ml加入5% GS或0.9 % NS150ml250ml 静滴。（3）瘀血阻络：丹参川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、香丹注射液按正规使

18、用剂量加入5% G S或0.9 % NS 150ml250ml静滴。（4） 痰浊闭窍：醒脑静注射液 10ml加入5% G S或0.9 % NS 150m250ml 静滴。（5） 中气亏虚：黄芪注射液、参麦注射液各 30ml-50ml加入5% G S或0.9 % NS 150m250ml 静滴。针灸急救处理（1）体针：人中、曲池、合谷、关、太冲，配合十宣放血。（2）耳针：心、肝区、脑点、降压点。三.疗效评价（一）评价标准1.中医证候学评价采用中药新药临床临床研究指导原则 （中国医药科技， 2002年 5 月）的证 候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等 主要证候

19、是否明显缓解。证候疗效判定标准 :显效 中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少 70%有效 中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少 30%无效 中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重 , 证侯积分减少不足 30%；计算公式：（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分X 100%2.降压疗效评定标准：按中医新药临床研究指导原则的判定方法。显效1.舒压下降10 mmH彰上，并达到正常围，2舒压虽未降至正常，但已下 降20 mmHg或以上。有效 1. 舒压下降不及 10 mmHg, 但已达到正常围 ;2. 舒压较治疗前下降 10-19 mmHg,但未达到正常围；3.舒压较治疗前下降30mmHg以上。须

20、具备其中 一 项。无效 未达到以上标准者。2. 疾病病情评价采用中国高血压防治指南（ 2010 年修订版）进行高血压分级、心血管危险 分层的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标： 65岁以下的老年人的降压目标为 140/90mmH，g 对于 80 岁以上的高 龄老年人，降压的目标值仍应是150/90mmHg对于稳定期的脑血管病患者降压目标 应为140/90 mm Hg。对于伴有双侧颈动脉70湫窄的老年高血压患者的降压治疗 应慎重，不应过快、过度降低血压。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全，不 良反应少；服药简便，依从性好。常用的 5类降压药物利尿药、钙拮抗剂（CC

21、B）、 血管紧素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧素受体拮抗剂（ARB及B -受体阻滞剂均 可用于老年高血压的治疗。（1）利尿剂：主要用于轻中度高血压，尤其在老年高血压并发心力衰竭者。但 痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低 和心律失常等不良反应。双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide ） 12.5mg,每日12 次；吲哒帕胺（Indapamide） 1.252.5mg,每日1次。呋噻米（Furosemide）仅用 于并发肾功能衰竭时。（2）B受体阻滞剂：B受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率 较快（ 80次/ 分）的中青年患者或合并心绞

22、痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞 性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。（3）a受体阻滞剂常用的有：压宁定 20mg,每日23次；压宁定注射剂25mg 加50%葡萄糖40ml静脉缓慢推注；酚妥拉明510mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢 推注或1530mg加 5%葡萄糖250ml中静滴，滴速0.3mg/min。使用时应从小剂量 开始,逐渐增加用量,以避免发生体位性低血压。（4）钙拮抗剂：钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压或合并 稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳 定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择

23、使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine ）缓释片510mg每日1次；硝苯地平（Nifedipine ） 控释片30mg每日1次；氨氯地平（Amlodipine ） 510 mg,每日1次；拉平（Lacidipine ） 46mg 每日 1 次；维拉帕米（Verapami）缓释片 120240mg 每 日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片 10mg每日23次。慎 用硝苯地平速效胶囊。（ 5）血管紧素转换酶抑制剂：主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能 不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐 265卩mol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选

24、用以下制剂：卡托普利（Captopril ） 12.5 25mg每日23次；依那普利（Enalapril ） 1020mg每日I2次；培哚普利（ Perindopril ） 48mg 每日 1 次；西拉普利（ Cilazapril ） 2.55mg 每日 1 次； 苯那普利（ Benazepril ） 1020mg 每日 1 次；雷米普利（ Ramipril ） 2.55mg 每 日 1 次；赖诺普利（ Lisinopril ） 2040mg 每日 1 次。（6）血管紧素U受体拮抗剂：例如氯沙坦（Losartan ） 50100mg每日1次， 缬沙坦（Valsartan ） 80160mg每日

25、1次。适用和禁用对象与 ACEI相同，目前主 要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，更有利于靶器官保护，同时 提高患者的用药依从性和成本 / 效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应 采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用 2 种以上的降压药物才能 使血压达标。 可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物， 以达到协同增效、 减少不良反应的目的。评价方法1.肱动脉血压根据上述降压疗效评定标准进行评价。2.动态血压负荷值和昼夜节律动态血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值 30%作为诊断血 压升高的指标之一。动态血压昼夜节律

26、：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示：即（日间平均值-夜间平均值） /日间平均值，以 10%为血压昼夜节律异常。血压规律变化即 夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或 / （和）夜间平均舒压较日间平均 舒压下降百分率10%为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型 血压节律。四转归预后本病以阴虚阳亢、肾气不足的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿 湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等 实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火 上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏 阳亢

27、，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻 则致残，重则致命。眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持 续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。五. 预防与调摄保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意 劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬 菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加 强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免 诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时 处理。六. 康复与健康教育指导（1） 保持心情舒畅、乐观。（2） 注意劳逸结合，切忌过劳和纵欲过度。（3）加强体育锻炼，增强体质。（4）为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜。（5）不宜从事高空作业。（6）有高血压病史者要坚持服药，定期测量血压。（7）低盐低脂饮食，注意睡眠调整。（8）组织健康教育俱乐部 。（9）定期举办健康讲座。（10）文字宣传材料。