鸡西市中医医院内二科版眩晕病诊疗常规Word文件下载.docx
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110
单纯收缩期高血压
140和
注：
当收缩压和舒压分属于不同级别时，以较高的分级为准
其他危险因素和病史
血压（mmHg
1级高血压
收缩压
140-159或舒
压90-99
2级高血压收缩压
160-179或舒
压100-109
3级高血压
收缩压》180或
舒压》110
无
低危
中危
咼危
1-2个其他危险因素
很高危
3个其他危险因
素，或靶器官损害
临床并发症或合并糖
尿病
（4）、必做项目：
血生化全套、全血细胞分析19项，尿常规，心电图，眼底检查，胸片。
推荐检查项目：
超声心动图、颈动脉超声、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声、头颅CTMR、或MR（排除肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血）等。
（二）证候诊断
1.肾气亏虚证：
腰脊酸软（外伤性除外）、胫痠膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。
2.痰瘀互结证：
头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络淤
血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。
3.肝火亢盛证：
眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数
4.阴虚阳亢证：
腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。
5.脾虚肝郁证：
主证：
眩晕，乏力，脘胀，口干或苦，纳差，便溏，或有心悸，少寐多梦，耳鸣，目涩，舌淡，苔薄，脉沉弦。
（二）鉴别诊断
1.与厥证鉴别：
厥证为突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷，发作后一般在短时间逐渐醒。
醒后无偏瘫，失语、口眼歪斜等后遗症。
2.与中风鉴别：
中风为猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，偏瘫，失语。
与眩晕迥然不同。
3.与痫证鉴别：
痫证为突然仆倒，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐。
或口中如作猪羊叫声，移时醒，醒后如正常人。
二、治疗方案
本方案适用于老年高血压病，年龄>
60岁，排除继发性高血压，无合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病患者，无各种严重的急、慢性并发症的住院患者。
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药眩晕病（原发性高血压）之治法，以滋肾养肝，益气补血，健脾和胃为主。
若肝阳上亢，化火生风者，则清之、镇之、潜之、降之;
痰浊上逆则荡涤之；
兼有外感则散之；
兼气郁则疏理之；
均系急则治标之法。
当分清主次，权衡标本，适当处理。
（1）阴虚阳亢证主证：
头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒，腰痛，少寐多梦，口干口苦，溲黄，舌红苔黄，脉弦。
治法：
平肝潜阳，清热熄风。
方药：
镇肝息风汤汤加减：
白芍15g,天冬15g，玄参15g,龟板20g，代赭
石50g，茵15g，龙骨25g，牡蛎25g，麦芽10g，甘草10g，怀牛膝15g，川楝子10g
疗效评估：
属于临床常见证型：
多见与恼怒情绪及季节变化时出现，容易导致中风或类中风，应该积极治疗，控制肝阳上亢，引血下行防止类中发生。
临床应用镇肝熄风汤治疗效果较肯定，属于多年积累的常用有效方剂。
（2）肾气亏虚证：
主证：
头晕耳鸣，目涩视矇，腰膝酸软，腰痛，夜尿频，足凉，足跟痛，舌红少苔或无苔，脉弦细或细数。
补益肾气。
金匮肾气汤加减。
附子10g，肉桂5g,干地黄15g,山茱萸15g,泽泻
15g,牡丹皮15g，茯苓15g，山药15g，石决明20g,决明子15g,甘草6g,
该型多见与老年患者，年老体虚，阴虚阳亢，肾精不足，进而导致阳气不能温煦下焦，阳气浮越于上，致头晕目眩，治疗疗效肯定，治疗的时间可能较长。
方剂可以自拟，凡是补益肝肾的方剂均应该有效，注意患者的胃肠道反应，可能刺激胃肠道，引起痞闷不舒的感觉。
（3）痰瘀互阻证：
头晕头重，困倦乏力，心胸烦闷，腹胀痞满，呕吐痰涎，少食多寐，手足麻木，舌淡苔腻，脉象弦滑。
健脾化湿，除痰熄风。
半夏白术天麻汤或温胆汤加减。
天麻15g，白术15g，法半夏15g，竹
茹15g，枳实15g，茯苓15g,甘草5g，石菖蒲15g，远志15g，
该型多见与过食肥甘之人，长期过食油腻之品，导致体痰热生，清阳被蒙，久热伤气导致气虚痰扰，治疗上采用平潜肝阳，兼以化痰降浊。
疗效确切，此型亦可见于中风患者，临床病机较复杂，体的郁火成因较复杂，治疗时可以兼以活血化瘀，或养阴清热。
（4）肝火亢盛证：
头晕，头痛伴有头胀，口干苦，大便干，耳鸣，目涩痛，眼眵多，舌质红，舌苔黄，脉象弦治法：
清肝泻火
龙胆泻肝丸加减。
龙胆草10g,车前子15g,川木通IOg，大黄IOg，柴胡10g，当归15g,牛膝15g，生地黄15g，泽泻20g，甘草5g，草决明15g,石决明20g
临床属于常见证型，淤血阻滞髓海，导致髓海失充，无法濡润四肢，身体麻木，活血化瘀属于近年来研究较多的证型，治疗的方法和药物较多，治疗效果肯定，但必须配合西药降压治疗。
久病之躯体阴精已不能涵阳，需要镇静之剂。
以防止阳气过亢。
（5）脾虚肝郁
眩晕，乏力，脘胀，口干或苦，纳差，便溏，或有心悸，少寐多梦，耳鸣，目涩，舌淡，苔薄，脉沉弦。
健脾利湿，平肝潜阳
柴芍六君子汤加减。
柴胡10g，白芍15g，党参20g,茯苓20g，白术15g，甘草5g，郁金20g，决明子15g，石决明20g，龙骨20g，枣仁20g。
临床常见证型，需要配合西药治疗，中药在缓解症状上疗效独特，经常服用可以减少临床自觉症状，预防中风病的发生，此型临床上较易出现心功不全的症候群，可以配合西药利尿，扩冠，纠正心功中成药：
通脑丸：
20粒，3次/日，口服。
功能：
益气活血、化痰通窍。
适用气虚血瘀夹痰者。
步长脑心通：
4粒，3次/日，口服。
益气活血。
适用于气虚血瘀者。
银杏叶片：
1片，3次/日，口服。
改善脑循环。
六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：
功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，
1个月为一个疗程。
金匮肾气丸、金水宝胶囊：
功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，金水宝胶囊每次3粒，日三次，1个月为一个疗程。
（二）静脉滴注中药注射液
1.益气养阴扶正类
生脉注射液、参麦注射液：
益气固脱，养阴生津。
参芪扶正注射液：
扶正固本，益气活血。
2.活血化瘀类：
丹红注射液、红花注射液、银杏达莫注射液、血塞通、舒血宁、血必净：
活血通络。
（三）中医特色疗法
1.针灸治疗
阴虚阳亢证：
取肝、胆两经穴为主，针用泻法。
处方：
风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪。
痰瘀互结证：
以胃经、脾经穴为主，针用泻法，可灸。
处方：
中脘、关、丰隆、解溪。
脾虚肝郁证：
以脾经、肝经、胆经穴为主。
针用泻法。
太冲、合谷、风池、血海、膈俞、膻中、太阳等。
肾气亏虚证：
以督脉、肾经穴为主。
针用补法，可灸。
太溪、悬钟、三阴交、百会、肾俞。
2.拔罐辩证取穴
3.推拿按摩辩证辨病使用手法。
4.激光疗法取穴以风池为主，并可以进行形状神经节照射。
5.耳穴压豆
（1）常用穴：
耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；
备用穴：
耳神门、耳尖、肾。
常用穴每次取3~4穴，酌加备用穴，以7mm*7m的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳廓发热。
每隔2天贴换1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。
（2）肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；
痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。
耳穴定位：
肾：
在对耳轮下角下缘；
枕：
在对耳屏后上方；
皮质下：
在对耳屏的侧面；
脾点：
耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。
（3）操作流程：
a.将胶布剪成0.5cm*0.5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行籽或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。
b.然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药籽的胶布对准穴位贴压。
c.贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。
d.每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。
6.穴位敷贴
（1）肾气亏虚证：
吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。
痰湿壅盛证：
吴茱萸散关、丰隆、解溪穴贴敷。
肝火亢盛证：
清肝散（吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。
肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川芎颗粒剂各3g,混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周围一个疗程；
肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子10g焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。
（2）生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片0.5g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调成糊状，等分4分，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日一次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。
肝阳上亢证：
曲池、风池、合谷、太冲；
风痰上扰证：
曲池、合谷、丰隆、太溪；
肝肾阴虚证：
曲池、合谷、足三里、三阴交；
阴阳两虚证：
曲池、足三里、气海、涌泉；
气虚血瘀证：
曲池、合谷、气海、丰隆。
7.穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。
操作方法：
患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线1.5cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针，对准选定双侧太冲穴位，快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。
边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。
注意事项：
（1）严格无菌操作，防止感染。
（2）埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。
（3）注意术后反应。
一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在1—5天，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。
少数病例反应较重，切口处少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗出液较多突出皮肤表面时，可将乳白色渗出液挤出，用70%酉精棉球擦去，覆盖消毒
棉纱布。
（4）少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有热，应予局部热敷及抗感染处理。
（5）个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。
20天位一个疗程，共3个疗程。
（四）其他疗法
1.养生调摄方法见表1
措施目标
1.修体态减重：
减少热量，膳食平衡，增加运动，体质指数保持20—24kg/
平方米
2.节饮食减少膳食脂肪：
总脂肪＜总热量的30%饱和脂肪＜10%增加新鲜蔬
菜400—500g/d，水果100g，肉类50—100g，鱼虾类50g，蛋类每周3—4个，奶类250g/d，食油20—25g/d，少吃糖类和甜食。
3.适劳逸增加及保持适当体力活动：
一般每周运动~~3—5次，每次持续20—60
分钟。
如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。
4.畅情绪保持乐观心态，提高应激能力：
通过宣教和咨询，提高人群自我防病
能力。
提倡选择适合个体的运动、绘画等文化活动，增高老年人社交机会，提高生活质量。
5.忌烟酒~~戒烟；
限酒：
不提倡饮酒【特别是高度烈性酒】，尽可能戒酒；
如饮酒，男性每日因酒精量不超过25克，即葡萄酒＜100-150ml,或啤酒少于250~500ml,或白酒小于25~50ml:
女性则减半量，孕妇不宜饮酒。
6.常随诊门诊健康教育和照顾受试者利益;
~主动热情服务，最大限度保护收拾
着利益，及时处理可能的严重不良事件，积极向受试者及其寝室或陪人宣传高血压防止知识，随时帮助病人解决医疗有关问题，密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。
2.治疗设备：
根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸用具（针灸针，艾条，刮痧板，拔火罐等），可选用腿浴治疗器，足疗仪等中药浸浴设备。
（5）西医治疗
可有针对性选择联合使用西药降压、降糖、降脂、抗凝、改善微循环、改善脑供血、改善心肌供血供能。
中医急救处理
（1）阴厥阳脱：
参附注射液40-60mg加入5%GS或0.9%NS150ml—250ml静滴。
（2）气阴两虚：
生脉注射液40-60ml加入5%GS或0.9%NS150ml—250ml静滴。
（3）瘀血阻络：
丹参川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、香丹注射液按正规使用剂量加入5%GS或0.9%NS150ml—250ml静滴。
（4）痰浊闭窍：
醒脑静注射液10ml加入5%GS或0.9%NS150m—250ml静滴。
（5）中气亏虚：
黄芪注射液、参麦注射液各30ml-50ml加入5%GS或0.9%NS150m—250ml静滴。
针灸急救处理
（1）体针：
人中、曲池、合谷、关、太冲，配合十宣放血。
（2）耳针：
心、肝区、脑点、降压点。
三.疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候学评价
采用《中药新药临床临床研究指导原则》（中国医药科技，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要证候是否明显缓解。
证候疗效判定标准:
显效中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少》70%
有效中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少》30%
无效中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重,证侯积分减少不足30%；
计算公式：
［（治疗前积分—治疗后积分）/治疗前积分］X100%
2.降压疗效评定标准：
按《中医新药临床研究指导原则》的判定方法。
显效1.舒压下降10mmH彰上，并达到正常围，2•舒压虽未降至正常，但已下降20mmHg或以上。
有效1.舒压下降不及10mmHg,但已达到正常围;
2.舒压较治疗前下降10-19mmHg,但未达到正常围；
3.舒压较治疗前下降30mmHg以上。
须具备其中一项。
无效未达到以上标准者。
2.疾病病情评价
采用《中国高血压防治指南（2010年修订版）》进行高血压分级、心血管危险分层的评估，并指导诊断措施及预后判断。
降压目标：
65岁以下的老年人的降压目标为140/90mmH，g对于80岁以上的高龄老年人，降压的目标值仍应是150/90mmHg对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90mmHg。
对于伴有双侧颈动脉》70湫窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。
治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：
①平稳、有效；
②安全，不良反应少；
③服药简便，依从性好。
常用的5类降压药物利尿药、钙拮抗剂（CCB）、血管紧素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧素受体拮抗剂（ARB及B-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。
（1）利尿剂：
主要用于轻中度高血压，尤其在老年高血压并发心力衰竭者。
但痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。
小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。
双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg,每日1〜2次；
吲哒帕胺（Indapamide）1.25〜2.5mg,每日1次。
呋噻米（Furosemide）仅用于并发肾功能衰竭时。
（2）B受体阻滞剂：
B受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快（>
80次/分）的中青年患者或合并心绞痛时。
心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。
胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。
（3）a受体阻滞剂常用的有：
压宁定20mg,每日2〜3次；
压宁定注射剂25mg加50%葡萄糖40ml静脉缓慢推注；
酚妥拉明5〜10mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注或15〜30mg加5%葡萄糖250ml中静滴，滴速0.3mg/min。
使用时应从小剂量开始,逐渐增加用量,以避免发生体位性低血压。
（4）钙拮抗剂：
钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛时。
心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。
优先选择使用长效制
剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5~10mg每日1次；
硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg每日1次；
氨氯地平（Amlodipine）5〜10mg,每日1次；
拉平
（Lacidipine）4〜6mg每日1次；
维拉帕米（Verapami）缓释片120~240mg每日1次。
一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg每日2〜3次。
慎用硝苯地平速效胶囊。
（5）血管紧素转换酶抑制剂：
主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。
妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐〉265
卩mol/L或3mg/dL）患者禁用。
可以选用以下制剂：
卡托普利（Captopril）12.5〜25mg每日2〜3次；
依那普利（Enalapril）10〜20mg每日I〜2次；
培哚普利
（Perindopril）4~8mg每日1次；
西拉普利（Cilazapril）2.5~5mg每日1次；
苯那普利（Benazepril）10~20mg每日1次；
雷米普利（Ramipril）2.5~5mg每日1次；
赖诺普利（Lisinopril）20~40mg每日1次。
（6）血管紧素U受体拮抗剂：
例如氯沙坦（Losartan）50~100mg每日1次，缬沙坦（Valsartan）80~160mg每日1次。
适用和禁用对象与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。
联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，更有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。
当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。
通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。
可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。
评价方法
1.肱动脉血压
根据上述降压疗效评定标准进行评价。
2.动态血压负荷值和昼夜节律
动态血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值>
30%作为诊断血压升高的指标之一。
动态血压昼夜节律：
血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示：
即（日间
平均值-夜间平均值）/日间平均值，以<
10%为血压昼夜节律异常。
血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/（和）夜间平均舒压较日间平均舒压下降百分率》10%为正常杓型血压节律；
否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。
四．转归预后
本病以阴虚阳亢、肾气不足的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；
另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。
中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。
眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；
病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。
五.预防与调摄
保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。
患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。
保证充足的睡眠，注意劳逸结合。
保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。
饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。
眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。
重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。
六.康复与健康教育指导
（1）保持心情舒畅、乐观。
（2）注意劳逸结合，切忌过劳和纵欲过度。
（3）加强体育锻炼，增强体质。
（4）为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜。
（5）不宜从事高空作业。
（6）有高血压病史者要坚持服药，定期测量血压。
（7）低盐低脂饮食，注意睡眠调整。
（8）组织健康教育俱乐部。
（9）定期举办健康讲座。
（10）文字宣传材料。
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