4探索介入术后随访的科学模式洪涛Word文件下载.docx

1、二级预防工作缺陷的原因是多方面的，既有患者依从性、经济负担能力等客观原因，也有医生重视程度等主观原因，同时也包括医生自己对二级预防知识掌握情况的因素。例如2006年Spertus等研究了美国19个医疗中心500余例植入药物洗脱支架的心肌梗死患者，一个月后有13.6%的患者由于非医疗原因终止了双重抗血小板药物治疗，老龄、受教育程度低、经济情况差等患者更容易提早停药，而没有接受有关药物治疗和康复方面的出院指导也是早期停药的原因之一5。2007-2008年我们在19个省市40余所大型医院对1400余名住院医师和主治医师进行了冠心病二级预防知识问卷调查，调查问卷根据现行的有关临床指南设计，结果发现，由

2、于知识更新不及时等原因，临床一线医生对冠心病二级预防知识的掌握情况令人沮丧，总体正确率不到三成，只有1.8%的参加者正确掌握了治疗性生活方式改变的内容，虽然高达96.1%的医生认可他汀类药物在降脂治疗中的重要地位，但是只有10.7%的医生正确回答了开始药物降脂治疗的指征，不到40%的医生正确掌握了血糖控制目标。由此可见，加强包括指南推广在内的继续教育，提高医生对冠心病二级预防的认识，建立科学合理的介入术后随访模式是一项迫在眉睫的工作。一介入治疗术后随访的周期和地点迄今为止，国内医疗卫生行政管理部门尚未规定介入治疗术后的标准随访方式和流程。通常各单位根据自己的习惯进行患者的日常管理和随访，失访率

3、相对较高，尤其是异地就诊的患者很难按要求进行随诊。即便是到医院门诊随诊者，多数也只是重复开药而已，很少进行程序性的定期检查、评估，不能算是真正意义上的术后随访。结合北京市对门诊医保工作的管理规定、医疗中心与社区卫生服务站的双向转诊模式以及尽量减少患者往返大医院单纯开药所带来的麻烦，我们的做法是在患者出院前取得其参加随访预约系统的知情同意书，预约其出院后2周进行首次门诊随访（北京市规定出院带药不能超过半个月用量）。其后，在介入治疗完成后的第一年内，要求患者每3个月回我院随访一次，术后第二年，情况稳定者可以考虑每半年随访一次，以后可以每1年随访一次。若无特殊变化，其它时间可以就近在社区卫生服务站就

4、诊取药（要求其不能轻易改动治疗方案）。当然，如果有症状复发、出现药物副作用等特殊情况，可随时通过电话与我院介入随访门诊护士联系及时调整预约时间由相关医生随访处置，必要时经急诊直接收住院。二术后随访的主要项目介入术后的随访不是简单的开药，而是必须对患者的临床情况进行一次全面的综合评估，在此基础上确定是否需要对治疗方案进行改动，并对患者进行必要的卫生宣教以督促其改善生活方式。具体来讲，随诊时需要询问患者的问题包括：上次就诊以来体力活动耐力是否有变化，上次就诊以来是否有心绞痛症状复发或者原有心绞痛的发作频率和程度有变化，患者对治疗药物的耐受性和依从性如何、是否严格按医嘱服药，是否出现新的伴随疾病或药

5、物副作用的相关症状，吸烟者是否已按医嘱戒烟，体力锻炼的具体情况（每周有几天锻炼，每天锻炼多长时间，锻炼的强度如何，采用何种具体方式锻炼），饮食情况等。随诊时需要检查的患者情况包括：血压、脉搏、体重、腰围，肺部有无湿罗音，心尖搏动位置有无变化，心脏听诊有无新出现的附加心音、奔马律、杂音或原有杂音强度发生变化，周围血管搏动变化和杂音情况，有无肝脏肿大、肝颈静脉回流征，下肢有无水肿等。随诊时需要进行的辅助检查项目包括：血脂、空腹血糖，有糖尿病者查糖化血红蛋白，新加用降脂药物或增加剂量后6-8周应复查肝功能及肌酶等。术后半年、1年时应考虑行运动负荷试验，有心肌梗死病史者行超声心动图检查评价左室重塑和心

6、功能情况。有心绞痛症状复发或加重者考虑复查冠状动脉造影。三治疗性生活方式改变的主要内容指导患者改善生活方式是冠心病二级预防工作的重要内容，大量证据已经证明改善生活方式可降低再发心血管事件及死亡率、使冠心病患者明显受益。随着科学知识的普及、人们对健康生活的追求，越来越多的群众认识到了改变以前的生活习惯对增进身体健康大有裨益。但是，我国临床医生尤其是大型医院医生日常工作任务繁重以及对非药物治疗方式重视不足等原因，实际上患者很难从医院获得足够的健康生活知识。而现代社会信息来源多种多样，患者可以通过多种渠道接触到各种各样的“保健常识”。这些“常识”鱼龙混杂，其中充斥着大量未经科学证实的、伪科学的甚至对

7、患者有害的信息。因此亟待加强对冠心病二级预防、改善生活方式等科学知识的普及力度。考虑到大型医院医生工作繁忙，难以分别对每个患者进行系统的知识传授，我们建议根据各地实际情况采用不同方式进行相关知识普及，包括：统一制作健康知识普及宣传小册子发给每个患者，定期举办健康知识宣讲会邀请随访患者参加，有条件的医院设立随访护士岗位负责联络患者、宣传相关知识并回答患者咨询，由社区医生在社区设置宣传栏或入户宣教并对患者进行直接指导、督促。治疗性生活方式改变包括戒烟、合理膳食、适当锻炼、控制体重和腰围等内容。吸烟可导致血压上升、心率加快、血液携氧能力下降、冠状动脉痉挛、心肌对儿茶酚胺敏感性增高等反应，是明确的冠心

8、病危险因素。据统计，吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的1.5-3倍，而戒烟可使冠心病患者死亡及再发心脏事件风险降低一半。二级预防的戒烟目标是患者自己完全戒烟并免受被动吸烟影响。医生应了解患者吸烟情况，强烈建议每个吸烟者戒烟并对其提供相关知识教育、咨询，必要时建议其到戒烟门诊就诊。医生对患者提出戒烟的建议是重要的第一步，之后医生或随访护士应在每次随诊或电话随访中督促患者戒烟。有研究表明，与对照组比较，长期随访者心梗后一年的戒烟率为61%，而对照组仅为32%6，可见医护人员定期的、坚持不懈的宣传教育对促使患者戒烟具有一定的作用。肥胖除了与高血压、低高密度脂蛋白血症、高甘油三酯血症、糖代谢紊乱等冠心病

9、危险因素有关以外，其本身也是冠心病的独立危险因素，尤其是腹型肥胖者其心血管事件发生率明显升高。因此控制体重和腰围是冠心病二级预防的重要内容，目标是体重指数维持在18.5-24.9之间且腰围不超过男90cm、女80cm。为达到此目的，应建议患者合理膳食并进行适当运动锻炼。合理的膳食有助于降低体重，并对控制血压、血脂、血糖有辅助作用。对一般人群而言，合理膳食的内涵包括：食物多样以谷类为主，多吃蔬菜、水果和薯类，常吃奶类、豆类及其制品，常吃适量的鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油，控制总热量，食量与体力活动消耗平衡以保持适宜体重，食物应清淡少盐（6g/d）、清洁卫生不变质，饮酒应适量。对冠心病人而言，应特

10、别注意控制总热量，避免高脂肪食品（肥肉、油炸食品、全脂奶制品），适当限制谷类，增加蔬菜和水果，减少食用油（20g/d），由于多数冠心病人伴有糖代谢异常，因此还应避免高糖食品（糖果、糕点及含糖饮料等）摄入，补充膳食钙（奶、豆类），增加食物纤维素、抗氧化维生素、钾（蔬菜、水果、粗粮）摄入，减少胆固醇摄入（瘦肉75g/d，蛋黄115 mmHg、舒张压75 mmHg时由缺血性心脏病和中风导致的死亡与血压水平之间呈显著的线性相关11，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，缺血性心脏病/中风死亡风险成倍增加。既往研究也表明血压130 - 139/85 -89 mmHg 的人群与血压低于1

11、20/80 mmHg的人群相比，患心血管疾病的相对风险增高2倍12。高血压患者不仅患心肌梗死或其他严重冠脉事件的风险增加, 而且在急性心梗后的死亡率也增加，这是因为这些患者不仅因冠脉病变导致心肌供氧减少，同时因左心室射血阻力增加以及合并左室肥厚而使心肌耗氧量增加，从而加重了心肌氧供求之间的矛盾。降压治疗可以减少冠心病患者再发缺血事件风险。临床试验显示降压治疗可以平均降低心肌梗死的发生风险20%-25%。心血管病合并1级高血压的患者，如能将动脉收缩压降低12 mmHg并保持10年，平均每治疗9个患者中，就能减少1例死亡13。需注意的是，在冠心病患者的降压治疗中，有研究表明如将舒张压降至过低可能明

12、显增加冠脉事件的发生率。研究显示动脉舒张压低于60 mmHg时显著增加包括心肌梗死在内的心血管事件的发生率14。因此随访中应注意血压水平不能降得过低。冠心病患者的降压目标是动脉血压140/90 mmHg，对合并糖尿病及慢性肾脏病的患者应将血压降至130/80 mmHg以下，在患者能耐受的情况下，血压越低患者获益越大，但需注意舒张压不宜低于60 mmHg。门诊随访时要注意测量血压前让患者安静休息10-15分钟以获得真实的血压水平。有些患者门诊测量血压高，但患者强调自己在家测量血压“正常”，此时不能一概认为是“白大衣高血压”现象。应首先搞清楚患者自测血压是否准确，可让患者把自己的血压计带到诊室将自

13、测血压与医生同时测得的血压进行对比，评判其自备血压计的准确性及其测量方法是否正确，也可进行动态血压监测了解其总体血压控制水平。CARE试验观察到随着LDL-C水平的下降，急性心肌梗死患者再发心血管事件风险随之降低，但是当LDL-C125mg/dL时，事件发生率没有进一步的下降，因此该试验建议LDL-C的治疗目标值在125mg/dL与100mg/dL之间。然而，其后进行的大量临床试验表明，将LDL-C降至100mg/dL以下，可使冠心病患者进一步受益。因此2001年NECP-ATP 建议：高危人群（冠心病及其等危症以及10年心血管风险20%者）的降脂治疗目标是LDL-C100 mg/dL,如果甘

14、油三酯200 mg/dL，则作为第二治疗目标的非HDL-C（VLDL + LDL-C）应130 mg/dL。近年来临床试验表明进一步降低血脂水平可能有益。PROVE ITTIMI 22 研究比较了标准剂量的他汀治疗与强化降脂治疗对急性心梗患者预后的影响。随访24个月，标准剂量组的平均LDL-C达到了95 mg/dL，强化治疗组平均LDL-C达到了62 mg/dL，与标准剂量组比较，强化治疗组的死亡率及主要心血管事件发生率下降了16%15，表明强化降脂治疗可以使ACS患者进一步受益。而TNT 试验结果显示强化降脂治疗亦可使稳定性心绞痛患者受益，10001名稳定性心绞痛且LDL-C 130 mg/

15、dL的患者随机双盲接受阿托伐他汀10mg或80mg治疗。随访4.9年，结果表明与标准剂量组比较，强化治疗组减少了心血管相关死亡、再发心梗以及对血管重建的需要16。一项关于强化降脂治疗对冠状动脉粥样硬化病变进展的影响的研究，利用血管内超声测量冠心病患者冠状动脉粥样硬化病变程度，在标准剂量组冠状动脉粥样硬化病变比基线进展了2.7%，而强化治疗组冠状动脉粥样硬化病变与基线相比没有进展，表明：与标准剂量组比较，强化治疗组减缓了冠心病患者冠脉粥样硬化病变的进展17，进一步显示了强化降脂治疗可以使患者受益。2006年ACC/AHA冠心病二级预防指南指出：若基线LDL-C水平为70-100mg/dL,将LDL-C进一步降至70mg/dL是合理的18。研究表明升高的甘油三酯是