4探索介入术后随访的科学模式洪涛Word文件下载.docx
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二级预防工作缺陷的原因是多方面的，既有患者依从性、经济负担能力等客观原因，也有医生重视程度等主观原因，同时也包括医生自己对二级预防知识掌握情况的因素。
例如2006年Spertus等研究了美国19个医疗中心500余例植入药物洗脱支架的心肌梗死患者，一个月后有13.6%的患者由于非医疗原因终止了双重抗血小板药物治疗，老龄、受教育程度低、经济情况差等患者更容易提早停药，而没有接受有关药物治疗和康复方面的出院指导也是早期停药的原因之一[5]。
2007-2008年我们在19个省市40余所大型医院对1400余名住院医师和主治医师进行了冠心病二级预防知识问卷调查，调查问卷根据现行的有关临床指南设计，结果发现，由于知识更新不及时等原因，临床一线医生对冠心病二级预防知识的掌握情况令人沮丧，总体正确率不到三成，只有1.8%的参加者正确掌握了治疗性生活方式改变的内容，虽然高达96.1%的医生认可他汀类药物在降脂治疗中的重要地位，但是只有10.7%的医生正确回答了开始药物降脂治疗的指征，不到40%的医生正确掌握了血糖控制目标。
由此可见，加强包括指南推广在内的继续教育，提高医生对冠心病二级预防的认识，建立科学合理的介入术后随访模式是一项迫在眉睫的工作。
一．介入治疗术后随访的周期和地点
迄今为止，国内医疗卫生行政管理部门尚未规定介入治疗术后的标准随访方式和流程。
通常各单位根据自己的习惯进行患者的日常管理和随访，失访率相对较高，尤其是异地就诊的患者很难按要求进行随诊。
即便是到医院门诊随诊者，多数也只是重复开药而已，很少进行程序性的定期检查、评估，不能算是真正意义上的术后随访。
结合北京市对门诊医保工作的管理规定、医疗中心与社区卫生服务站的双向转诊模式以及尽量减少患者往返大医院单纯开药所带来的麻烦，我们的做法是在患者出院前取得其参加随访预约系统的知情同意书，预约其出院后2周进行首次门诊随访（北京市规定出院带药不能超过半个月用量）。
其后，在介入治疗完成后的第一年内，要求患者每3个月回我院随访一次，术后第二年，情况稳定者可以考虑每半年随访一次，以后可以每1年随访一次。
若无特殊变化，其它时间可以就近在社区卫生服务站就诊取药（要求其不能轻易改动治疗方案）。
当然，如果有症状复发、出现药物副作用等特殊情况，可随时通过电话与我院介入随访门诊护士联系及时调整预约时间由相关医生随访处置，必要时经急诊直接收住院。
二．术后随访的主要项目
介入术后的随访不是简单的开药，而是必须对患者的临床情况进行一次全面的综合评估，在此基础上确定是否需要对治疗方案进行改动，并对患者进行必要的卫生宣教以督促其改善生活方式。
具体来讲，随诊时需要询问患者的问题包括：
上次就诊以来体力活动耐力是否有变化，上次就诊以来是否有心绞痛症状复发或者原有心绞痛的发作频率和程度有变化，患者对治疗药物的耐受性和依从性如何、是否严格按医嘱服药，是否出现新的伴随疾病或药物副作用的相关症状，吸烟者是否已按医嘱戒烟，体力锻炼的具体情况（每周有几天锻炼，每天锻炼多长时间，锻炼的强度如何，采用何种具体方式锻炼），饮食情况等。
随诊时需要检查的患者情况包括：
血压、脉搏、体重、腰围，肺部有无湿罗音，心尖搏动位置有无变化，心脏听诊有无新出现的附加心音、奔马律、杂音或原有杂音强度发生变化，周围血管搏动变化和杂音情况，有无肝脏肿大、肝颈静脉回流征，下肢有无水肿等。
随诊时需要进行的辅助检查项目包括：
血脂、空腹血糖，有糖尿病者查糖化血红蛋白，新加用降脂药物或增加剂量后6-8周应复查肝功能及肌酶等。
术后半年、1年时应考虑行运动负荷试验，有心肌梗死病史者行超声心动图检查评价左室重塑和心功能情况。
有心绞痛症状复发或加重者考虑复查冠状动脉造影。
三．治疗性生活方式改变的主要内容
指导患者改善生活方式是冠心病二级预防工作的重要内容，大量证据已经证明改善生活方式可降低再发心血管事件及死亡率、使冠心病患者明显受益。
随着科学知识的普及、人们对健康生活的追求，越来越多的群众认识到了改变以前的生活习惯对增进身体健康大有裨益。
但是，我国临床医生尤其是大型医院医生日常工作任务繁重以及对非药物治疗方式重视不足等原因，实际上患者很难从医院获得足够的健康生活知识。
而现代社会信息来源多种多样，患者可以通过多种渠道接触到各种各样的“保健常识”。
这些“常识”鱼龙混杂，其中充斥着大量未经科学证实的、伪科学的甚至对患者有害的信息。
因此亟待加强对冠心病二级预防、改善生活方式等科学知识的普及力度。
考虑到大型医院医生工作繁忙，难以分别对每个患者进行系统的知识传授，我们建议根据各地实际情况采用不同方式进行相关知识普及，包括：
统一制作健康知识普及宣传小册子发给每个患者，定期举办健康知识宣讲会邀请随访患者参加，有条件的医院设立随访护士岗位负责联络患者、宣传相关知识并回答患者咨询，由社区医生在社区设置宣传栏或入户宣教并对患者进行直接指导、督促。
治疗性生活方式改变包括戒烟、合理膳食、适当锻炼、控制体重和腰围等内容。
吸烟可导致血压上升、心率加快、血液携氧能力下降、冠状动脉痉挛、心肌对儿茶酚胺敏感性增高等反应，是明确的冠心病危险因素。
据统计，吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的1.5-3倍，而戒烟可使冠心病患者死亡及再发心脏事件风险降低一半。
二级预防的戒烟目标是患者自己完全戒烟并免受被动吸烟影响。
医生应了解患者吸烟情况，强烈建议每个吸烟者戒烟并对其提供相关知识教育、咨询，必要时建议其到戒烟门诊就诊。
医生对患者提出戒烟的建议是重要的第一步，之后医生或随访护士应在每次随诊或电话随访中督促患者戒烟。
有研究表明，与对照组比较，长期随访者心梗后一年的戒烟率为61%，而对照组仅为32%[6]，可见医护人员定期的、坚持不懈的宣传教育对促使患者戒烟具有一定的作用。
肥胖除了与高血压、低高密度脂蛋白血症、高甘油三酯血症、糖代谢紊乱等冠心病危险因素有关以外，其本身也是冠心病的独立危险因素，尤其是腹型肥胖者其心血管事件发生率明显升高。
因此控制体重和腰围是冠心病二级预防的重要内容，目标是体重指数维持在18.5-24.9之间且腰围不超过男90cm、女80cm。
为达到此目的，应建议患者合理膳食并进行适当运动锻炼。
合理的膳食有助于降低体重，并对控制血压、血脂、血糖有辅助作用。
对一般人群而言，合理膳食的内涵包括：
食物多样以谷类为主，多吃蔬菜、水果和薯类，常吃奶类、豆类及其制品，常吃适量的鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油，控制总热量，食量与体力活动消耗平衡以保持适宜体重，食物应清淡少盐（<
6g/d）、清洁卫生不变质，饮酒应适量。
对冠心病人而言，应特别注意控制总热量，避免高脂肪食品（肥肉、油炸食品、全脂奶制品），适当限制谷类，增加蔬菜和水果，减少食用油（<
20g/d），由于多数冠心病人伴有糖代谢异常，因此还应避免高糖食品（糖果、糕点及含糖饮料等）摄入，补充膳食钙（奶、豆类），增加食物纤维素、抗氧化维生素、钾（蔬菜、水果、粗粮）摄入，减少胆固醇摄入（瘦肉<
75g/d，蛋黄<
4个/周，避免动物内脏），合并高血压者应更严格限制食盐摄入量。
适当的体力活动对冠心病人的康复非常重要。
坚持适当、规律的体力活动不仅可以提高患者活动耐量、改善患者生活质量，而且可使冠心病患者的总死亡率下降20-30%。
GREECS研究显示，与缺乏体力活动的人群相比，体力活动多的人群在发生ＡＣＳ时病情较轻，医院内死亡率较低，患者短期预后较好，说明体力活动与ACS病情的严重程度呈负相关[7]。
体力活动使患者受益的原因是多方面的。
包括：
有助于促进冠脉侧支循环建立、增强心肌对缺血的耐受力，有助于改善冠心病危险因素如改善脂代谢、降低血压、预防及治疗２型糖尿病、控制体重等，并可降低超敏C反应蛋白水平，提示体力活动可能还具有抗炎作用。
很多病人及其家属出于对症状复发的恐惧心理，在血运重建治疗后有意识地减少体力活动甚至深居简出不敢活动。
因此，在介入术后随访时，医护人员应对患者及其家属进行宣教，指导患者循序渐进地进行体力活动。
需要注意的是体力活动对冠心病人是一把双刃剑，除了上述对患者的益处以外，体力活动尤其是突然的、大运动量剧烈活动又可能导致部分患者尤其是平素缺乏锻炼的患者发生心脏事件。
因此，在对患者进行运动指导时应针对患者冠状动脉病变情况、是否完全性血运重建、基础心功能情况、既往体力活动情况等综合考虑，必要时结合症状限制性运动试验、6分钟步行试验结果，制定稳妥可行的运动方案。
根据患者既往体力活动情况和/或运动试验结果可以对患者进行运动风险评估，以指导运动方案的确定。
运动时的危险分层可分为4组：
A组为健康人群，运动不会增加其心血管事件的风险。
B组是较激烈运动时心血管并发症风险较低的稳定性心绞痛患者。
C组是有多次心梗或曾出现心脏骤停病史、纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级、或是在运动试验过程中出现明显心肌缺血的患者，这些患者在运动过程中发生心脏并发症的风险为中危到高危。
D组是指需要限制活动的病情不稳定的患者，如不稳定心绞痛患者[8]。
按照现行指南的建议，对普通患者应鼓励其每周至少5天（最好每天）进行运动锻炼，每天运动30-60分钟[9]。
运动方式为中等强度的有氧运动（如快步走、慢跑、游泳、骑车、打太极拳、跳舞、球类运动等），并增加日常活动量（如步行、园艺、家务等），冠心病人应尽量避免张力性运动（如举重、拉力器、俯卧撑、引体向上、仰卧起坐、搬运重物等）。
体力活动应强调循序渐进，从小运动量开始，逐渐增加运动强度、延长运动时间。
活动强度以运动中心率比静息时有所增加且运动后10分钟内恢复到基础水平、无心绞痛或类似症状发作、运动后身体舒适无严重疲乏感为度。
应告知患者及其家属出现以下任一情况时应立即停止运动，必要时及时到医院复查：
同样运动量下，心率比以前明显加快，有心律不齐、明显心悸或心率先快而后突然变慢，运动中或运动后即刻出现疑似心绞痛症状、眩晕或头痛、意识混乱、冷汗晕厥、严重气短、一过性失明或失语、肢体突然明显无力，身体某处突然疼痛、麻木。
四．随访患者的用药情况
规范的药物治疗是冠心病患者规范化治疗的基石。
所有确诊的冠心病患者，无论是否已行血运重建治疗，若无禁忌证或严重副作用，均应长期使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类调脂药等已证明可以改善冠心病患者预后的药物。
阿司匹林是最常使用的抗血小板药，通过灭活血小板环氧化酶而起作用。
介入术后患者若无特殊情况，应终身服用，剂量是75-150mg/d。
尽管研究已证实长期服用阿司匹林可使心血管疾病患者获益，然而根据美国的两项调查数据显示，直到2000年，不存在阿司匹林禁忌证的冠心病患者中，只有1/3的患者服用了阿司匹林[10]，提示阿司匹林的应用在临床还没得到足够的重视。
患者随访时应询问其是否按医嘱服药，有无上腹部疼痛、黑便等情况。
阿司匹林的常见副作用是胃肠道刺激、急性胃粘膜病变导致上消化道出血。
若有过敏、上消化道出血或不能耐受的消化道刺激，可以考虑用氯吡格雷替代。
氯吡格雷和噻氯吡啶是噻吩并吡啶类抗血小板药，通过抑制血小板表面ADP受体起作用。
噻氯吡啶的主要副作用是骨髓抑制导致白细胞减少甚至粒细胞缺乏症，曾经有继发严重感染导致患者死亡的报道，现在已较少使用。
氯吡格雷的副作用相对较少，现在应用广泛。
介入术后患者，植入金属裸支架者建议服用至少1月（最好1年），植入药物洗脱支架者应至少服用1年。
但是用药1年停药后，发生很晚期支架内血栓形成的情况屡见报道，因此急需临床证据回答1年后是否需要继续用药、用多久才较安全这个问题。
对此现行指南并没给出具体建议。
正在进行的DAPT研究就是针对这一问题设计的，将支架植入术后双重抗血小板治疗满1年且未发生心脏事件及严重出血并发症的患者随机分成两组，研究组继续双重抗血小板治疗直至术后30个月，对照组按现行指南常规随访，目的是研究延长双重抗血小板治疗是否对患者有益。
在DAPT研究得出结论之前，我们现在的做法是对左主干病变、多个支架植入等复杂病变患者，在出血风险较小且经济上能够承受的情况下，建议患者使用双重抗血小板药至术后2年。
使用噻氯吡啶的患者用药头3个月应每2周复查全血细胞计数和白细胞分类计数。
使用氯吡格雷的患者在用药头半个月复查1次即可。
使用双重抗血小板治疗的患者尤其是老年女性，有时可出现自发性皮下出血导致皮肤瘀斑，对此问题指南没有给出处理建议。
我们的做法是，对偶尔出现一次小片瘀斑者建议其继续用药但要注意加强观察皮肤瘀斑发展情况，对于反复出现、大片瘀斑的患者，嘱其暂时停服阿司匹林，继续服用氯吡格雷，在确认已有瘀斑全部消退且没有新的瘀斑出现后，减量服用阿司匹林（50mg每日一次或100mg隔日一次），个别患者对此剂量仍不能耐受，则停用阿司匹林，但应继续服用氯吡格雷。
β受体阻滞剂可以明显改善冠心病尤其是心肌梗死患者的远期预后。
通过阻断肾上腺能β受体，降低交感神经兴奋性，可减慢心率、抑制心肌收缩力、降低外周血管阻力，从而减少心肌耗氧量，同时因舒张期延长而增加心肌灌注。
β受体阻滞剂还能升高室颤阈值，降低患者猝死风险。
对于冠心病患者尤其是心肌梗死后患者，特别是有室速/室颤发作史、心梗后心室扩大伴射血分数降低者应该常规应用β受体阻滞剂。
禁忌证是严重心衰尚未得到控制、严重心动过缓/传导障碍。
患者随访时应询问其是否按医嘱用药，有无心动过缓或心衰的临床表现并根据情况调整剂量，应注意嘱咐患者不能突然停药以免造成心率、血压波动诱发心脏事件。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）发挥降压效应，同时可抑制心肌局部RAS系统，改善心肌梗死后左室重塑。
有研究表明，ACEI还能改善血管内皮细胞功能、抑制血管中层平滑肌增生、降低泡沫细胞内胆固醇含量，从而可能延缓甚至逆转动脉粥样硬化进程。
所以，冠心病人尤其是心肌梗死后射血分数降低或有心衰发作史、合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者应长期使用ACEI。
有些患者可能自觉血压不高而擅自停药，对此应加强宣教，告知其用药的主要目的并不是为了降压。
ACEI的主要禁忌证是严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄。
患者随访时，应询问其用药情况、有无刺激性干咳等副作用表现，有肾脏病史或肾功能不全者应定期复查肾功能。
对咳嗽严重以致影响休息者可改用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。
他汀类药物在动脉粥样硬化性疾病防治中的作用近年受到广泛重视。
除了抑制3-羟基-3-甲基-戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA还原酶）调节脂代谢以外，研究发现这类药品还有包括抑制炎症反应、稳定斑块等降脂外作用，因而能减少心脏事件发生率，改善冠心病人预后。
无论是稳定性心绞痛、急性冠脉综合征还是急性心肌梗死后的患者，也无论其基础低密度脂蛋白胆固醇水平如何，长期口服他汀类药物，都能明显降低再发心肌梗死及死亡等不良心血管事件的发生率。
因此，所有冠心病人若无禁忌证都应长期服用他汀类调脂药。
有些患者自觉血脂水平在正常范围内而拒绝服用他汀类药物，也有些患者因惧怕药物副作用不愿服用这类药物，还有些患者在血脂达标后自行停用调脂药。
这就需要医务人员在随访过程中加强相关知识的普及宣传力度，告诉患者及其家属，冠心病人使用他汀类药物不仅是为了降低血脂水平，还有很重要的目的是稳定斑块、降低心血管事件发生率，即便血脂水平不高，使用他汀类药物也是有益的。
虽然药品说明书上列出了很多条他汀类药物的副作用，但是这些副作用的发生几率都不高，只要定期进行相应检查，及时处理，一般不会造成严重的不良后果。
还应告诉病人，调脂治疗是一个长期的过程，如果没有严重副作用发生，应终身服药，一旦停药，一般在1-2个月内血脂指标就会重新升高到以前的水平。
通过宣教，提高患者对药物治疗的依从性，以保证治疗效果。
他汀类药物用药期间有可能出现转氨酶升高，在初次用药或每次增加剂量后4-8周可复查血脂水平和肝功能，一般转氨酶轻度升高（低于正常值上限3倍）可加用保肝降酶药，不影响继续使用他汀类药物，如果转氨酶明显升高至正常上限3倍以上，可以考虑停药，同时给予降酶保肝药物。
需要警惕的他汀类药物严重副作用是肌病/横纹肌溶解症，表现为肌肉疼痛、触痛、乏力、血肌酸激酶水平升高（达正常值高限的10倍以上），发生率不高，与剂量有关，若未及时发现可能继发急性肾功能衰竭甚至危及生命。
同时应用伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、地尔硫卓等药物会增加肌病及横纹肌溶解的风险，应尽量避免他汀与这些药物同时使用。
如果患者病情不可避免的需要使用伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素等药，则在这些药物治疗期间要暂停他汀的使用。
同时服用环孢菌素、贝特类药物，或较大剂量烟酸（每天1克以上）的病人，应适当减少他汀的剂量并告知患者错开服药时间以避免血药浓度同时达到峰值。
有报道使用辅酶Q10可能降低他汀所致肌病的风险。
对初次使用他汀、增加剂量或与上述药物合用后，应常规检查肌酶水平，发现肌酶升高时及时停药，多数患者能顺利恢复。
对长期服用同一固定剂量他汀的患者，若无肌病的相关线索则没有必要反复定期复查肌酶水平。
五．血压、血脂、血糖控制目标
高血压是冠心病的独立危险因素。
研究表明当动脉收缩压>
115mmHg、舒张压>
75mmHg时由缺血性心脏病和中风导致的死亡与血压水平之间呈显著的线性相关[11]，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，缺血性心脏病/中风死亡风险成倍增加。
既往研究也表明血压130-139/85-89mmHg的人群与血压低于120/80mmHg的人群相比，患心血管疾病的相对风险增高2倍[12]。
高血压患者不仅患心肌梗死或其他严重冠脉事件的风险增加,而且在急性心梗后的死亡率也增加，这是因为这些患者不仅因冠脉病变导致心肌供氧减少，同时因左心室射血阻力增加以及合并左室肥厚而使心肌耗氧量增加，从而加重了心肌氧供求之间的矛盾。
降压治疗可以减少冠心病患者再发缺血事件风险。
临床试验显示降压治疗可以平均降低心肌梗死的发生风险20%-25%。
心血管病合并1级高血压的患者，如能将动脉收缩压降低12mmHg并保持10年，平均每治疗9个患者中，就能减少1例死亡[13]。
需注意的是，在冠心病患者的降压治疗中，有研究表明如将舒张压降至过低可能明显增加冠脉事件的发生率。
研究显示动脉舒张压低于60mmHg时显著增加包括心肌梗死在内的心血管事件的发生率[14]。
因此随访中应注意血压水平不能降得过低。
冠心病患者的降压目标是动脉血压＜140/90mmHg，对合并糖尿病及慢性肾脏病的患者应将血压降至130/80mmHg以下，在患者能耐受的情况下，血压越低患者获益越大，但需注意舒张压不宜低于60mmHg。
门诊随访时要注意测量血压前让患者安静休息10-15分钟以获得真实的血压水平。
有些患者门诊测量血压高，但患者强调自己在家测量血压“正常”，此时不能一概认为是“白大衣高血压”现象。
应首先搞清楚患者自测血压是否准确，可让患者把自己的血压计带到诊室将自测血压与医生同时测得的血压进行对比，评判其自备血压计的准确性及其测量方法是否正确，也可进行动态血压监测了解其总体血压控制水平。
CARE试验观察到随着LDL-C水平的下降，急性心肌梗死患者再发心血管事件风险随之降低，但是当LDL-C＜125mg/dL时，事件发生率没有进一步的下降，因此该试验建议LDL-C的治疗目标值在125mg/dL与100mg/dL之间。
然而，其后进行的大量临床试验表明，将LDL-C降至100mg/dL以下，可使冠心病患者进一步受益。
因此2001年NECP-ATPⅢ建议：
高危人群（冠心病及其等危症以及10年心血管风险≥20%者）的降脂治疗目标是LDL-C＜100mg/dL,如果甘油三酯＞200mg/dL，则作为第二治疗目标的非HDL-C（VLDL+LDL-C）应＜130mg/dL。
近年来临床试验表明进一步降低血脂水平可能有益。
PROVEIT–TIMI22研究比较了标准剂量的他汀治疗与强化降脂治疗对急性心梗患者预后的影响。
随访24个月，标准剂量组的平均LDL-C达到了95mg/dL，强化治疗组平均LDL-C达到了62mg/dL，与标准剂量组比较，强化治疗组的死亡率及主要心血管事件发生率下降了16%[15]，表明强化降脂治疗可以使ACS患者进一步受益。
而TNT试验结果显示强化降脂治疗亦可使稳定性心绞痛患者受益，10001名稳定性心绞痛且LDL-C＜130mg/dL的患者随机双盲接受阿托伐他汀10mg或80mg治疗。
随访4.9年，结果表明与标准剂量组比较，强化治疗组减少了心血管相关死亡、再发心梗以及对血管重建的需要[16]。
一项关于强化降脂治疗对冠状动脉粥样硬化病变进展的影响的研究，利用血管内超声测量冠心病患者冠状动脉粥样硬化病变程度，在标准剂量组冠状动脉粥样硬化病变比基线进展了2.7%，而强化治疗组冠状动脉粥样硬化病变与基线相比没有进展，表明：
与标准剂量组比较，强化治疗组减缓了冠心病患者冠脉粥样硬化病变的进展[17]，进一步显示了强化降脂治疗可以使患者受益。
2006年ACC/AHA冠心病二级预防指南指出：
若基线LDL-C水平为70-100mg/dL,将LDL-C进一步降至＜70mg/dL是合理的[18]。
研究表明升高的甘油三酯是
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