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1、不稳定性糖尿病；胰岛素抵 抗、治疗困难者；严重神经性疼痛；（2）2型糖尿病：胰岛功能衰竭，需大 剂量胰岛素治疗；（3）慢性胰腺炎或胰腺癌行全胰切除后。2胰肾联合移植的适应证4.6,8。并发终末期肾功能衰竭（尿毒症期）；单纯肾移植后移植肾功能衰竭；并发终末期肾功能衰竭（尿毒症期），需大剂量胰岛素治疗；（3）肾移植后糖尿病、移植肾功能衰竭。（二）禁忌证1 .胰腺移植绝对禁忌证4,6,8:难以控制的全身性感染（包括结核病、活动性肝炎）；未治愈的溃疡病； 合并严重的心、肺、月磐重要器官的器质性病变；近期（6个月）心肌梗死 史；恶性肿瘤未治疗或治愈后未满1年者；获得性免疫缺陷综合征 （acquired

2、immune deficiency syndrome , AIDS）;进行性周围肢端坏 死、卧床不起；严重胃肠功能紊乱、不能服用免疫抑制剂者；伴有精神病 或心理异常；经多学科干预仍无法控制的高度不依从性；有嗜烟、酗酒、 药物滥用史。2胰腺移植相对禁忌证4,6,8:年龄18岁或59岁；近期视网膜出血；有症状的脑血管或外周血管 病变；体重指数（BMI）v 17.5 kg/m2或30 kg/m2 ;乙型肝炎表面抗原阳 性或丙型肝炎抗体阳性而肝功能正常者；人类免疫缺陷病毒（human imm uno deficiency virus z HIV）携带者。四、胰腺移植手术类型的选择4,6,7随着内科治疗

3、的进步，无论是哪种类型糖尿病,胰岛素均是治疗首选。 单纯胰腺移植虽可以提高生活质量，但有较大手术风险，必须严格掌握适 应证,并依据糖尿病并发症的严重程度、血糖控制情况及肾功能状况选择 手术类型。PAK 般应在移植肾出现继发糖尿病肾病病变的临床表现以前 施行胰腺移植，间隔时间一般在13年。推荐意见：1.已开始透析或肌酹清除率30 ml/min的1型糖尿病患者，首选SPKO （1-B）2.有单纯胰腺移植适应证，血清肌酹达200 500 pmol/L的透析前 期患者，可选择SPK。（2-B）3.需要胰岛素治疗的1型或2型糖尿病，BMI18 kg/m2或v30 kg/m2 ,已出现明显或较严重糖尿病并

4、发症，肾功能正常或接近正常,频 发低血糖或2年内发生过2次以上的严重低血糖,选择PTA。4.已施行肾移植的1型糖尿病患者，或肾移植后需用胰岛素的糖尿病 患者，如移植肾功能正常、稳定，术后无并发症，发生过至少2次严重低 血糖,糖化血红蛋白7% ,可以施行胰腺移植（即PAK）。（1-C）五、胰腺移植受者的术前评估与准备移植前应对患者的全身状况、糖尿病所致血管病变、重要器官功能以 及糖尿病并发症情况进行全面、综合评估,尤其应重视心脑血管病变的评 估。（一）一般评估【49,10（1）般健康状况评估：生命体征、身高、体重、BMI、浮肿、糖尿病 足等。（2）般实验室检测和免疫学检测：参见”中国肾移植临床诊

5、疗指南o（3）辅助检查：上腹部B型超声，正侧位胸片，胃镜或贝餐，肺功能， 双侧骼血管和下肢血管B型超声，必要时行头颅、胸、腹部CT或磁共振 （MRI）。（2）胰腺功能评估（1）查询患者近期血糖记录，检查糖化血红蛋白水平，全面了解患者入 院前血糖控制情况。（2）口服糖耐量试验、胰岛素水平及C-肽释放试验，必要时检查胰岛素 抗体,了解胰腺内分泌功能，确定糖尿病类型（1型或2型），以利围手术 期选择不同治疗方法控制血糖。血清淀粉酶、月旨肪酶、尿淀粉酶测定。（3）心血管病变及心功能评估冠心病是导致胰腺移植受者死亡的常见原因,明显影响受者和移植物 的存活率9,10,11。术前已伴有心绞痛、心肌梗死、中风

6、、糖尿病足或外 周肢体坏疽的患者，移植术后早期病死率进一步增高。因此，术前必须 进行相关辅助检查，评估心血管病变及心功能状态。（1）心电图或24 h动态心电图。心电图异常者需进一步检查。（2）24 h动态血压测定，了解昼夜血压变化情况。（3）心脏彩色超声检查，了解有无心包积液、心脏大小、左心室射血分 数（EF）等。5.有下列情况之一者，应考虑行CT或MRI冠状动脉三维成像：（1） 年龄50岁；（2）糖尿病病程10年；既往有心绞痛、心肌梗死、中风 病史；（4）糖尿病足或有外周肢体坏疽史或已行截肢者；（5）心电图提示心 肌缺血，或心脏彩色超声提示EF80%） 为他克莫司仃ac） +霉酚酸（MPA）

7、 +糖皮质激素三联用药，在出现药物相关 的不良反应时,可考虑将Tac转换为环抱素A（CsA）和（或）西罗莫司 （SRL）4,25,26,27,28。CNI、MPA及SRL的吸收、代谢和排泄的个体内差异和个体间差异较 大,其治疗窗狭小，因此，应根据受者的年龄、性别、体重及身体状况等, 选择个体化免疫抑制治疗方案，并根据血药浓度和受者对药物的耐受情 况，及时调整免疫抑制剂的用量或转换药物26,27,28,29,30,31,32。细胞 色素P450-3A5基因型检测有助于了解受者药物代谢情况、调整免疫抑制 剂的用量。23.应用CNI类药物为基础且包含皮质激素的免疫抑制方案，CNI类 可首选Tac。若

8、血Tac浓度偏低且加大剂量后仍无法达到目标浓度，可加 用能升高药物浓度的辅助药物或更换CNI种类。24.移植后出现血糖升高，且辅以运动、饮食调整难以控制者，尤其 是原发病为2型糖尿病者，应减少皮质激素的用量或者在随访过程中逐渐 撤除皮质激素。25.为了避免皮质激素的各种不良反应，有计划地撤除皮质激素一般 于移植6个月后开始实施，逐渐减少皮质激素的用量，密切观察，在术后 12个月左右停用皮质激素。曾发生过急性排斥反应、胃肠道不能耐受 MPA、因严重感染等原因已停用MPA者，不宜撤除皮质激素。26.抑制淋巴细胞增殖类药物可首选MPA ,在出院前检测MPA曲线 下面积（AUC）以后检测1 2次/年,

9、MPA-AUC;台疗窗为30 60 mg h丄 -1o如出现骨髓抑制、胃肠道反应等，可酌情减少MPA用量或转换为 SRL 等。27.术后3个月内，每周检测1次血Tac浓度，3个月后每2周检测 1次，半年后每3 4周检测1次。九、排斥反应胰腺移植排斥反应的表现缺乏特异性或表现隐匿，早期诊断往往较为 困难，与移植胰胰腺炎亦难以鉴别，可以检测血糖、尿淀粉酶、血清淀粉 酶、血清C-肽水平等指标，结合影像学检查、免疫抑制剂血药浓度（如低 于治疗窗水平），做出初步诊断，移植胰腺穿刺活检可以明确诊断 4f33,34f35o在SPK ,应根据移植肾功能变化进行移植肾活检，可能有 助于诊断。在胰液膀胱引流术式，

10、术后尿淀粉酶可显著升高至几十倍至数 百倍，如果尿淀粉酶下降至基线的50%以上，可作为诊断排斥反应的依据。28.对亚临床型和明确诊断的急性排斥反应应进行抗排斥治疗（2-C）, 首选糖皮质激素冲击治疗，酌情增加免疫抑制剂维持用药的剂量。（D）29.抗排斥治疗前未使用皮质激素维持治疗者，可加用或恢复维持剂 量的泼尼松（1-D）。既往未使用抗淋巴细胞增殖类药物者，可加用MPA或 SRL 等。（1-D）30.对于皮质激素冲击治疗效果不佳的急性细胞性排斥反应、再次发 生的急性细胞性排斥反应，可使用淋巴细胞清除性抗体。（2-C）31.对于抗体介导的排斥反应，酌情选用以下1个或多个治疗措施： 血浆置换、静脉应

11、用免疫球蛋白、抗CD20单克隆抗体、淋巴细胞清除性 抗体。十、胰腺移植术后相关并发症由于糖尿病合并尿毒症患者的易感性及全身血管病变、手术创伤大、 移植胰腺外分泌处理困难、术后应用较强免疫抑制剂等因素，胰腺移植术 后的外科并发症明显高于肾、肝、心等单一器官移植，是胰腺移植失败的 主要原因36,37,38,39,40。提高胰腺移植的成功率，关键在于预防术后 早期与胰腺外分泌相关的并发症，避免移植后的再次手术。（一） 岀血37,38,39,40,41,42出血是胰腺移植后常见外科并发症之一,发生率约7% 13%。术后腹 腔内出血的主要原因为术中止血不彻底、抗凝治疗过量、移植胰胰腺炎和 局部感染等。术

12、后1d内出血多为肠系膜上动脉或脾动脉区域的移植胰腺 实质、血管小分支等的出血，数天后的出血多与抗凝治疗、胰腺炎或局部 感染等因素有关。严重出血或出血处理不当，可能导致移植失败，甚至危 及受者的生命。并发出血时，应密切观察受者的生命体征变化,监测血常规凝血功能, 结合相关辅助检查，及时判断出血原因、出血部位、出血速度，尽早明确 诊断，积极处理。32.立即调整或停用抗凝剂，用等量鱼精蛋白中和肝素，及时输血， 控制高血压。（2-A）33.为防止发生血栓形成，小量出血和循环稳定的情况下一般不使用 止血药，但凝血功能明显异常时”应及时纠正凝血功能紊乱。血量大或出 血速度快,或经输血等保守治疗无效，应及时

13、选择介入治疗或急诊手术探 查，手术止血。（二） 血栓形成41,42,43移植胰腺发生血栓形成是术后早期移植胰腺功能丧失的主要原因之 ,发生率为4%8%。常见危险因素是：供者因素为年龄较大、肥 胖、动脉粥样硬化、循环不稳定；（2）受者因素为高凝状态、血管病变； 器官切取时超量灌洗、冷缺血时间15h ； （4）脾动脉、静脉结扎后,脾动 脉血流量减少、血管残端血流淤滞；（5）手术损伤引起胰腺组织水肿；（6） 胰腺缺血和再灌注损伤激活凝血系统并消耗抗凝血酶m（ATin）; （7）移植胰 胰腺炎；（8）血管扭曲或受压。胰腺移植后,必须明确受者是否存在发生血栓形成的危险因素,严密 监测凝血功能变化，根据受

14、者存在的危险因素?口凝血功能变化，决定是否 应用抗凝治疗及使用强度和使用时间。如果无明显血栓形成危险因素，可 不使用抗凝剂。移植胰腺发生血栓形成时没有明显的临床特征,血糖急剧升高或血淀 粉酶、月旨肪酶急骤下降提示移植胰腺可能发生血栓形成，多昔勒超声检查 般可明确诊断,进一步检查可选择CT或MRI血管成像。34.血栓形成高危受者，可酌情选用低分子右旋糖酹、低剂量阿司匹 林，肝素治疗可选择普通肝素或低分子肝素。35.如果移植胰腺仅为部分血栓栓塞，尚未完全堵塞血管,可酌情选 择溶栓治疗、经皮血管取栓术或急诊手术取栓，可使部分移植胰腺恢复功 能。36.静脉血栓形成者，利用下腔静脉滤网，有助于预防游离栓子所致 的肺梗塞。37.如移植胰腺动脉完全栓塞,移植胰腺很快缺血坏死，应该尽早切 除移植胰腺。如有供胰,在切除移植胰腺时可行再次胰腺移植。（三）移植胰胰腺炎41,44,45,46胰腺炎是术后最常见的并发症之一，主要与手术损伤、缺血再灌注损 伤、肠液或尿液返流、排斥反应、感染、进食不当等因素有关。胰腺切取 时采用无损伤技术、缩短缺血时间、应用Wisconsin大学保存液（UW液）、 保持胰周引流通畅等措施有利于预防移植胰胰腺炎。如果高水平的血淀粉 酶突然下降，应警惕移植胰大面积坏死或并发移植胰血栓形成,及时作移 植胰影像学检查。38.胰腺移植