中国胰腺移植诊疗指南最全版Word格式文档下载.docx
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不稳定"
性糖尿病；
胰岛素抵抗、治疗困难者；
严重神经性疼痛；
（2）2型糖尿病：
胰岛功能衰竭，需大剂量胰岛素治疗；
（3）慢性胰腺炎或胰腺癌行全胰切除后。
2・胰肾联合移植的适应证［4.6,8］。
并发终末期肾功能衰竭（尿毒症期）；
单纯肾移植后移植肾功能衰竭；
并发终末期肾功能衰竭（尿毒症期），需大剂量胰岛素治疗；
（3）肾移植后糖尿病、移植肾功能衰竭。
（二）禁忌证
1.胰腺移植绝对禁忌证［4,6,8］:
难以控制的全身性感染（包括结核病、活动性肝炎）；
未治愈的溃疡病；
合并严重的心、肺、月磐重要器官的器质性病变；
近期（＜6个月）心肌梗死史；
恶性肿瘤未治疗或治愈后未满1年者；
获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）;
进行性周围肢端坏死、卧床不起；
严重胃肠功能紊乱、不能服用免疫抑制剂者；
伴有精神病或心理异常；
经多学科干预仍无法控制的高度不依从性；
有嗜烟、酗酒、药物滥用史。
2・胰腺移植相对禁忌证［4,6,8］:
年龄＜18岁或＞59岁；
近期视网膜出血；
有症状的脑血管或外周血管病变；
体重指数（BMI）v17.5kg/m2或＞30kg/m2;
乙型肝炎表面抗原阳性或丙型肝炎抗体阳性而肝功能正常者；
人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyviruszHIV）携带者。
四、胰腺移植手术类型的选择［4,6,7］
随着内科治疗的进步，无论是哪种类型糖尿病,胰岛素均是治疗首选。
单纯胰腺移植虽可以提高生活质量，但有较大手术风险，必须严格掌握适应证,并依据糖尿病并发症的严重程度、血糖控制情况及肾功能状况选择手术类型。
PAK—般应在移植肾出现继发糖尿病肾病病变的临床表现以前施行胰腺移植，间隔时间一般在1〜3年。
推荐意见：
1.已开始透析或肌酹清除率＜30ml/min的1型糖尿病患者，首选
SPKO（1-B）
2.有单纯胰腺移植适应证，血清肌酹达200~500pmol/L的透析前期患者，可选择SPK。
（2-B）
3.需要胰岛素治疗的1型或2型糖尿病，BMI＞18kg/m2或v30kg/m2,已出现明显或较严重糖尿病并发症，肾功能正常或接近正常,频发低血糖或2年内发生过2次以上的严重低血糖,选择PTA。
4.已施行肾移植的1型糖尿病患者，或肾移植后需用胰岛素的糖尿病患者，如移植肾功能正常、稳定，术后无并发症，发生过至少2次严重低血糖,糖化血红蛋白＞7%,可以施行胰腺移植（即PAK）。
（1-C）
五、胰腺移植受者的术前评估与准备
移植前应对患者的全身状况、糖尿病所致血管病变、重要器官功能以及糖尿病并发症情况进行全面、综合评估,尤其应重视心脑血管病变的评估。
（一）一般评估【49,10]
（1）—般健康状况评估：
生命体征、身高、体重、BMI、浮肿、糖尿病足等。
（2）—般实验室检测和免疫学检测：
参见”中国肾移植临床诊疗指南"
o
（3）辅助检查：
上腹部B型超声，正侧位胸片，胃镜或¥
贝餐，肺功能，双侧骼血管和下肢血管B型超声，必要时行头颅、胸、腹部CT或磁共振（MRI）。
（2）胰腺功能评估
（1）查询患者近期血糖记录，检查糖化血红蛋白水平，全面了解患者入院前血糖控制情况。
（2）口服糖耐量试验、胰岛素水平及C-肽释放试验，必要时检查胰岛素抗体,了解胰腺内分泌功能，确定糖尿病类型（1型或2型），以利围手术期选择不同治疗方法控制血糖。
⑶血清淀粉酶、月旨肪酶、尿淀粉酶测定。
（3）心血管病变及心功能评估
冠心病是导致胰腺移植受者死亡的常见原因,明显影响受者和移植物的存活率［9,10,11］。
术前已伴有心绞痛、心肌梗死、中风、糖尿病足或外周肢体坏疽的患者，移植术后早期病死率进一步增高。
因此，术前必须进行相关辅助检查，评估心血管病变及心功能状态。
（1）心电图或24h动态心电图。
心电图异常者需进一步检查。
（2）24h动态血压测定，了解昼夜血压变化情况。
（3）心脏彩色超声检查，了解有无心包积液、心脏大小、左心室射血分数（EF）等。
5.有下列情况之一者，应考虑行CT或MRI冠状动脉三维成像：
（1）年龄＞50岁；
（2）糖尿病病程＞10年；
⑶既往有心绞痛、心肌梗死、中风病史；
（4）糖尿病足或有外周肢体坏疽史或已行截肢者；
（5）心电图提示心肌缺血，或心脏彩色超声提示EF<
50%;
（6）B型超声提示韶血管或股动脉明显粥样硬化。
（1-B）
6.CT或MRI冠状动脉三维成像提示有冠状动脉狭窄,应进一步做冠状动脉造影，明确冠状动脉狭窄程度，尽早开始药物治疗、放置冠状动脉支架或施行冠状动脉搭桥手术，至少6~12个月后，重新检查、评估冠状动脉病变和心脏功能，确定是否适合胰腺移植。
（四）神经系统及眼部并发症检查
外周神经传导速度测定,了解神经损害情况；
视力、角膜、晶体、眼底检查,了解眼部病变。
（五）泌尿系检查
如果拟行胰液膀胱引流术式，应作尿液培养、膀胱造影、膀胱残余尿和尿动力学检测。
（六）术前心理评估
对患者进行既往精神疾病、心理疾病、目前社会心理学状态等全面评估,评估患者及主要亲属对胰腺移植的了解程度和移植风险承受能力，并就胰腺移植的疗效和风险进行有效的沟通。
（七）胰腺移植受者的术前准备
糖尿病患者，尤其是合并终末期肾病者，易感性高,全身血管病变较重，对移植手术耐受性和组织修复能力减弱，常常伴有高血压、血糖波动幅度大、胃肠功能减退、水钠潴留、贫血和营养不良等不利因素，可使移植手术的危险性和术后并发症的发生率增加，影响切口愈合和术后康复。
因此，在等待移植期间，应根据检查、评估结果采取相关积极的处理措施,改善患者的一般情况和重要器官功能，为胰腺移植做好充分准备。
7.移植前应进糖尿病饮食，监测空腹血糖、餐后2h血糖,严格控制血糖,目标值为空腹血糖＜7.1mmol/L,餐后2h血糖＜11.1mmol/Lo（1-A）
8.积极给予支持疗法,每日摄入25~30kcal/kg,及时纠正低蛋白血症，治疗贫血，尽可能避免输血。
（1-A）
9.加强透析，严格控制水、盐摄入，消除水钠潴留，改善一般情况W心功能状态，控制高血压。
6.供者评估及供胰的选择
（一）胰腺供者评估
与肾移植、肝移植不一样，糖尿病患者不宜作为胰腺供者。
由于普通人群糖尿病发病率较高,糖尿病发病与遗传、年龄、肥胖等因素有关。
因此，胰腺供者的选择比其他器官供者更为严格［12,13,14］。
潜在器官捐献者可能出现血糖升高，但空腹血糖容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响，而糖化血红蛋白通常可反映检测前120d内的平均血糖水平,且不受抽血时间、进食、使用胰岛素等因素的影响。
10.胰腺供者年龄应＜40岁，无高血压、糖尿病史，BMI＜25kg/m2,无胰腺外伤，血淀粉酶、脂肪酶正常；
血流动力学和氧合状态相对稳定，主要器官功能评估符合肾脏捐献者要求。
11.糖化血红蛋白（正常值：
4.27%~6.07%）升高者不宜捐献胰腺。
（二）供胰质量评估
目前，还没有心脏死亡器官捐献供胰评估标准。
正常胰腺长15〜20cm,呈淡黄色，头部扁平，体尾部略呈三菱形，质地较肾脏略软。
获取胰腺后需仔细观察胰腺大小、形态、颜色和质地,灌注是否充分,有无淤血或外伤［15,16,1乙18］。
12.胰腺局部或弥漫性肿大、胰周脂肪变性或包裏性积液提示急性胰腺炎。
胰腺周围粘连,胰腺被膜增厚或见斑片状钙化灶,胰腺质地坚硬或呈结节状，触及结石或囊肿,均提示慢性胰腺炎。
如有以上征象，胰腺不宜用于移植。
13.如果肉眼难以判断胰腺是否正常，可在胰腺体尾部取小块胰腺组织，行冰冻快速切片检查有无病理改变,协助判定是否适合用于移植。
14.供胰热缺血时间应＜10min,冷缺血时间＜12h。
七、胰腺移植手术方法
（一）供胰切取与修整［4,15,19］
—般采用原位灌注腹部多器官整块切取法，整块切取肝、全胰、十二指肠、脾、双侧肾脏及部分小肠。
务必切取双侧韶血管，以备用于重建胰腺血管。
修整时尽可能去除胰体、尾周围脂肪组织，以免术后发生胰周脂肪组织坏死，引起胰周感染或腹腔感染。
处理十二指肠两端时,必须注意无菌操作,避免污染。
15.如肝固有动脉连带肝总动脉末段和胃十二指肠动脉起始部留给供肝,为了保证胰头部和十二指肠节段的血液供应,减少外科并发症,可取—段肠系膜上动脉分支重建胃十二指肠动脉。
16.供者十二指肠节段保留约8~10cm,过长术后易引起肠内容物淤滞,导致胰腺炎；
过短可能影响十二指肠和胰头部血液供应，并发吻合口漏或胰漏。
（二）胰腺植入手术[4,6.8,15,20]
行PTA和PAK,选择下腹腹直肌旁切口；
行SPK,选择双侧中下腹腹直肌旁切口或中下腹部正中切口。
胰腺一般植入右侧腹膜外或腹腔内，带有肠系膜上动脉和腹腔干的腹主动脉袖片或重建的"
Y"
形动脉与受者的骼总动脉或骼外动脉作端侧吻合，移植胰腺门静脉与受者的韶总静脉或器外静脉端侧吻合。
胰液膀胱引流术式：
移植物植入腹腔外，胰头部朝向尾侧，供胰所带十二指肠节段与膀胱底部侧侧吻合。
胰液肠道引流术式：
移植物植入腹腔内，胰头部朝向头侧，供胰十二指肠节段与受者Roux-en-Y空肠作侧侧吻合或端侧吻合，吻合口距Treiz韧带40~50cm,亦可将十二指肠与受者的空肠仅行侧侧吻合,不作Roux-en-Y型吻合。
（3）供胰外分泌引流方式
胰液膀胱引流和肠道引流方式的优缺点见惹丄。
目前最常用的术式是胰液肠道引流，约占80%以上，膀胱引流不足20%。
在SPK,2种弓|流方式的移植胰腺和移植肾1年存活率的差异无统计学意义，而PAK和PTA,膀胱引流术式的移植胰腺1年存活率略高于肠道引流术式[6,8加八5,20]。
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表1
胰液膀胱引流?
口肠道引流的优缺点[4,15,20,21,22]
在受者一般状况较好，没有糖尿病引起的胃肠功能紊乱和膀胱功能障碍，2种术式均可选择，最终取决于外科医生的经验和意愿。
17.糖尿病病程超过20年，且伴有膀胱挛缩或功能障碍者,适宜选择肠道引流术式，否则术后易发生远期尿道并发症。
18.受者若有严重的胃肠功能障碍，可首选膀胱引流术式。
PAK受者,如膀胱功能正常，仍可首选膀胱引流术式。
19.供胰冷缺血时间＞12h,选择膀胱引流术式可能更为安全。
20.下列情况不宜选择胰液膀胱引流术式：
（1）未治愈的严重尿路感染；
（2）下尿路狭窄病史；
⑶糖尿病晚期损害弓I起严重的神经性膀胱排尿功能障碍、膀胱挛缩或膀胱扩张，膀胱残余尿＞100mb（1-C）
（4）移植胰腺静脉血回流途经
目前，移植胰腺静脉回流有2种途径，即移植胰腺门静脉经韶静脉回流入体循环或经肠系膜上静脉流入门静脉。
理论上，经受者的门静脉回流具有以下优点：
（1）可以避免移植胰腺分泌的胰岛素直接进入体循环导致的高胰岛素血症、脂质代谢紊乱；
（2）胰岛素直接进入肝脏，更有利于胰岛素发挥作用，促进糖代谢,以免引起胰岛素抵抗；
（3）肝脏具有处理抗原或抗原抗体复合物等功能，可能有利于减少排斥反应的发生。
但目前的临床资料并不能证实门静脉回流途径的优越性，门静脉回流^体循环静脉回流的受者和移植胰腺存活率、排斥反应发生率及脂质代谢变化的差异均无统计学意义［4,20,23,24］。
八、免疫抑制治疗
由于糖尿病病变的特殊性，以及移植胰腺排斥反应发生率和移植物功能丧失率高、免疫抑制剂的不良反应（如高血压、高脂血症和移植后新发糖尿病）等因素，胰腺移植术后免疫抑制剂的使用比单纯肾移植更复杂［4,25,26］。
（一）免疫抑制诱导治疗方案
由于胰腺是高免疫原性器官，易于发生排斥反应，胰腺排斥反应难以诊断术后面临因影响糖代谢而撤除皮质激素和因肾毒性减少钙调磷酸酶抑制剂（CNI）用量等问题,胰腺移植早期常进行诱导治疗［25,26,27］。
美国器官资源共享网络（UNOS）资料显示［26］,应用抗体诱导治疗的病例约78%具中49%使用兔抗胸腺细胞球蛋B（rATG）28%用抗CD25单抗（巴利昔单抗等），10%用抗CD52单抗啊伦单抗）。
3种制剂的抗排斥反应疗效及对存活率影响的差异无统计学意义，但应用阿伦单抗3年后的感染率显著降低。
我国人的胰腺移植排斥反应发生率明显低于欧美国家，选择抗体诱导时，须考虑这一特点［3f4］o
21.群体反应性抗体（PRA朋性及HLA配型较好者，可酌情选用巴利昔单抗诱导治疗，对于免疫学高危受者，可首选rATG或阿伦单抗。
22.首剂大剂量甲泼尼龙应在术中移植胰腺开放血流前（SPK时,移植肾开放血流前）一次性静脉注射，术后第1天开始，逐日快速减量，术后10d左右减至10mg/d时改为口服。
术后早期，血糖难以控制时，皮质激素用量可以更低或短期停用（2-B）。
（二）免疫抑制维持治疗方案
常用的免疫抑制剂可能影响糖代谢，导致血糖升高，因此，为了提高胰腺移植受者的长期存活率,在随访中，必须权衡免疫抑制方案的有效性和安全性［25,26,27］。
目前，全球胰腺移植后最常用的维持治疗方案（>
80%）为他克莫司仃ac）+霉酚酸（MPA）+糖皮质激素三联用药，在出现药物相关的不良反应时,可考虑将Tac转换为环抱素A（CsA）和（或）西罗莫司（SRL）［4,25,26,27,28］。
CNI、MPA及SRL的吸收、代谢和排泄的个体内差异和个体间差异较大,其治疗窗狭小，因此，应根据受者的年龄、性别、体重及身体状况等,选择个体化免疫抑制治疗方案，并根据血药浓度和受者对药物的耐受情况，及时调整免疫抑制剂的用量或转换药物［26,27,28,29,30,31,32］。
细胞色素P450-3A5基因型检测有助于了解受者药物代谢情况、调整免疫抑制剂的用量。
23.应用CNI类药物为基础且包含皮质激素的免疫抑制方案，CNI类可首选Tac。
若血Tac浓度偏低且加大剂量后仍无法达到目标浓度，可加用能升高药物浓度的辅助药物或更换CNI种类。
24.移植后出现血糖升高，且辅以运动、饮食调整难以控制者，尤其是原发病为2型糖尿病者，应减少皮质激素的用量或者在随访过程中逐渐撤除皮质激素。
25.为了避免皮质激素的各种不良反应，有计划地撤除皮质激素一般于移植6个月后开始实施，逐渐减少皮质激素的用量，密切观察，在术后12个月左右停用皮质激素。
曾发生过急性排斥反应、胃肠道不能耐受MPA、因严重感染等原因已停用MPA者，不宜撤除皮质激素。
26.抑制淋巴细胞增殖类药物可首选MPA,在出院前检测MPA曲线下面积（AUC）以后检测1~2次/年,MPA-AUC;
台疗窗为30~60mgh丄-1o如出现骨髓抑制、胃肠道反应等，可酌情减少MPA用量或转换为SRL等。
27.术后3个月内，每周检测1次血Tac浓度，3个月后每2周检测1次，半年后每3~4周检测1次。
九、排斥反应
胰腺移植排斥反应的表现缺乏特异性或表现隐匿，早期诊断往往较为困难，与移植胰胰腺炎亦难以鉴别，可以检测血糖、尿淀粉酶、血清淀粉酶、血清C-肽水平等指标，结合影像学检查、免疫抑制剂血药浓度（如低于治疗窗水平），做出初步诊断，移植胰腺穿刺活检可以明确诊断[4f33,34f35]o在SPK,应根据移植肾功能变化进行移植肾活检，可能有助于诊断。
在胰液膀胱引流术式，术后尿淀粉酶可显著升高至几十倍至数百倍，如果尿淀粉酶下降至基线的50%以上，可作为诊断排斥反应的依据。
28.对亚临床型和明确诊断的急性排斥反应应进行抗排斥治疗（2-C）,首选糖皮质激素冲击治疗，酌情增加免疫抑制剂维持用药的剂量。
（「D）
29.抗排斥治疗前未使用皮质激素维持治疗者，可加用或恢复维持剂量的泼尼松（1-D）。
既往未使用抗淋巴细胞增殖类药物者，可加用MPA或SRL等。
（1-D）
30.对于皮质激素冲击治疗效果不佳的急性细胞性排斥反应、再次发生的急性细胞性排斥反应，可使用淋巴细胞清除性抗体。
（2-C）
31.对于抗体介导的排斥反应，酌情选用以下1个或多个治疗措施：
血浆置换、静脉应用免疫球蛋白、抗CD20单克隆抗体、淋巴细胞清除性抗体。
十、胰腺移植术后相关并发症
由于糖尿病合并尿毒症患者的易感性及全身血管病变、手术创伤大、移植胰腺外分泌处理困难、术后应用较强免疫抑制剂等因素，胰腺移植术后的外科并发症明显高于肾、肝、心等单一器官移植，是胰腺移植失败的主要原因［36,37,38,39,40］。
提高胰腺移植的成功率，关键在于预防术后早期与胰腺外分泌相关的并发症，避免移植后的再次手术。
（一）岀血［37,38,39,40,41,42］
出血是胰腺移植后常见外科并发症之一,发生率约7%~13%。
术后腹腔内出血的主要原因为术中止血不彻底、抗凝治疗过量、移植胰胰腺炎和局部感染等。
术后1d内出血多为肠系膜上动脉或脾动脉区域的移植胰腺实质、血管小分支等的出血，数天后的出血多与抗凝治疗、胰腺炎或局部感染等因素有关。
严重出血或出血处理不当，可能导致移植失败，甚至危及受者的生命。
并发出血时，应密切观察受者的生命体征变化,监测血常规凝血功能,结合相关辅助检查，及时判断出血原因、出血部位、出血速度，尽早明确诊断，积极处理。
32.立即调整或停用抗凝剂，用等量鱼精蛋白中和肝素，及时输血，控制高血压。
（2-A）
33.为防止发生血栓形成，小量出血和循环稳定的情况下一般不使用止血药，但凝血功能明显异常时”应及时纠正凝血功能紊乱。
血量大或出血速度快,或经输血等保守治疗无效，应及时选择介入治疗或急诊手术探查，手术止血。
（二）血栓形成［41,42,43］
移植胰腺发生血栓形成是术后早期移植胰腺功能丧失的主要原因之—,发生率为4%~8%。
常见危险因素是：
⑴供者因素为年龄较大、肥胖、动脉粥样硬化、循环不稳定；
（2）受者因素为高凝状态、血管病变；
⑶器官切取时超量灌洗、冷缺血时间＞15h；
（4）脾动脉、静脉结扎后,脾动脉血流量减少、血管残端血流淤滞；
（5）手术损伤引起胰腺组织水肿；
（6）胰腺缺血和再灌注损伤激活凝血系统并消耗抗凝血酶m（ATin）;
（7）移植胰胰腺炎；
（8）血管扭曲或受压。
胰腺移植后,必须明确受者是否存在发生血栓形成的危险因素,严密监测凝血功能变化，根据受者存在的危险因素?
口凝血功能变化，决定是否应用抗凝治疗及使用强度和使用时间。
如果无明显血栓形成危险因素，可不使用抗凝剂。
移植胰腺发生血栓形成时没有明显的临床特征,血糖急剧升高或血淀粉酶、月旨肪酶急骤下降提示移植胰腺可能发生血栓形成，多昔勒超声检查—般可明确诊断,进一步检查可选择CT或MRI血管成像。
34.血栓形成高危受者，可酌情选用低分子右旋糖酹、低剂量阿司匹林，肝素治疗可选择普通肝素或低分子肝素。
35.如果移植胰腺仅为部分血栓栓塞，尚未完全堵塞血管,可酌情选择溶栓治疗、经皮血管取栓术或急诊手术取栓，可使部分移植胰腺恢复功能。
36.静脉血栓形成者，利用下腔静脉滤网，有助于预防游离栓子所致的肺梗塞。
37.如移植胰腺动脉完全栓塞,移植胰腺很快缺血坏死，应该尽早切除移植胰腺。
如有供胰,在切除移植胰腺时可行再次胰腺移植。
（三）移植胰胰腺炎[41,44,45,46]
胰腺炎是术后最常见的并发症之一，主要与手术损伤、缺血再灌注损伤、肠液或尿液返流、排斥反应、感染、进食不当等因素有关。
胰腺切取时采用无损伤技术、缩短缺血时间、应用Wisconsin大学保存液（UW液）、保持胰周引流通畅等措施有利于预防移植胰胰腺炎。
如果高水平的血淀粉酶突然下降，应警惕移植胰大面积坏死或并发移植胰血栓形成,及时作移植胰影像学检查。
38.胰腺移植
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