53个经典病例分析及答案Word格式文档下载.docx

1、平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率 脉率2. 高血压病期（2 级，极高危险组） 二十余年血压高（ 170/100mmHg ）； 现在Bp160/100mmHg ； 心 功 能 IV 级3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5 分）1. 冠心病2. 扩张性心肌病3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全2 ：左侧肺炎病例分析男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40 ，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，

2、在 38 到 40 之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5， P100次/ 分，R20次/ 分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/ 分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化 验 ： Hb130g/L，WBC11.7？ 109/L， 分叶 79%，嗜酸 1% ，淋巴 20%， plt210？109/L，尿常规（- ），便常规（- ）左侧肺炎（肺炎球菌性

3、可能性大）1. 发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2. 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3. 化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高1. 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2. 急性肺脓肿3. 肺癌急性心肌梗死糖尿病 2 型病例分析男性，65岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年， 最高血压 160/100mmHg ，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。T37 ，P100次

4、/ 分，R24次/ 分， Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次/ 分，律齐，心尖部 /6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2% ，plt250109/L，尿蛋白微量，尿糖（+ ），尿酮体（- ），镜检（- ）一、诊断及诊断依据1. 冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2. 高血压病期（1 级，极高危险组）3. 糖尿病 2 型（二）诊断依据1. 老年男性

5、，持续心绞痛4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效2. 有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3. 高血压病期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素1. 心绞痛2. 高血压心脏病3. 夹层动脉瘤7 ：胃癌病例分析男性，52岁，上腹部隐痛不适 2 月2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按胃炎进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血（+ ），查血 Hb96g/L ，为进一步诊治收入院。既往：吸烟 20 年，10 支/ 天，其兄死于 消化

6、道肿瘤.一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大， 皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及， 腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张， 移动性浊音（- ），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。（一）诊断 胃癌1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2. 结膜苍白、剑突下深压痛3. 上消化道造影所见4. 便 潜 血 2 次 （+ ） 二、鉴别诊断（5 分）1. 胃溃疡2. 胃炎8 ：急性前壁心肌梗死病例分析男性，55 岁，胸骨后压榨

7、性痛，伴恶心、呕吐 2 小时患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史， 无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包T36.8， P100次/ 分，R20次/ 分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/ 分，有期前收缩 5-6次/ 分，心尖部有S4 ，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr 型，T 波倒置和室性早搏。（一）诊

8、断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级（二）诊断依据：1. 典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S41. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎10 ：肺结核病倒分析女性，59岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。患者 5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为浸润型肺结核，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、雷米封 3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸

9、片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。T37.4， P94次/ 分，R22次 / 分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊， 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大， 心率 94次/ 分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h， 空 腹 血 糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）（一）诊断1. 肺结核（浸

10、润型？慢性纤维空洞型？）2. 糖尿病 2 型1.5年结核病史，治疗不彻底，近 2个月来加重伴咯血，血沉快2. 查体，有低热，两肺上部有异常体征3. 有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）1. 支气管扩张2. 肺脓肿11 ：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 高血压病 3 级病例分析男性，60岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压 病 史 5 年 ， 血 压150-180/90-100mmHg，

11、无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/ 天，其父有高血压病史。T36.5，P84次/ 分，R18次 / 分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大， 心率 84次/ 分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。1. 冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大 窦性心律心功能级2. 高血压病期（3 级，极高危险组）典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大， 心律齐，无心力衰竭表现2. 高血压病期（3 级，极高危险组）血压达到3级， 高血压标准（ 收缩压

12、 180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夹层动脉瘤14 ：胃溃疡，合并出血病例分析男性，75岁，间断上腹痛 10余年，加重2 周，呕血、黑便 6 小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛， 餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2 周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便， 共约 700g，并呕吐咖啡样液 1 次，约 200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往 30 年前查体时发现肝功能异常， 经保肝治

13、疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好T36.7 ，P108 次/ 分，R22 次/ 分，Bp90/70mmHg ，神清，面色稍苍白， 四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（- ），肠鸣音 10 次/ 分，双下肢不肿。Hb ：82g/L ，WBC5.5 109/L ， 分类 N69% ， L28% ， M3% ， plt ： 300 109/L，大便隐血强阳性。1. 胃溃疡，合并出血2. 失血性贫血，休克早期1. 周期性、节律性上腹痛2. 呕血、黑便，大便隐

14、血阳性3. 查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（120g/L） 二、鉴别诊断（5 分）1. 胃癌2. 肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3. 出血性胃炎17 ：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热 32年，再发加重 2 天32 年前因骑跨伤后下尿路狭窄，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作 1-2 次。入院前 2 天无明显诱因发热达 38 -39 ，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿， 无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往 47

15、年前患十二指肠溃疡，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。T38.9 ，P120 次/ 分，R20 次/ 分，Bp120/80mmHg ，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿， 心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（ + ），双下肢不肿。化 验 ： 血 Hb132g/L ， WBC28.9 109/L ，中性分叶 86% ，杆状5% ，淋巴 9% ，尿蛋白（+ ），WBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型， RBC5-10/ 高倍。（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作1. 反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热， 病程迁延。本次发病急

16、剧，有下尿路引流不畅因素2. 下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+ ）3. 血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+ ），尿 WBC多数，可见脓球和 WBC管型1. 下尿路感染2. 肾、尿路结核3. 尿道综合征4. 慢性肾小球肾炎20 ：急性阑尾炎病例分析女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20小时于 2001年 3 月 12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温 37-38.5， 来我院急诊，查便常规阴性，按 急性胃肠炎 予颠茄、黄连素等治疗，晚

17、间，腹痛加重，伴发热 38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象 WBC21109/L， 急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13 （1/27-28 ），末次月经 2001.2.25. T38.7 ， P120 次/ 分， BP 100/70mmHg ，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120 次/ 分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平， 肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次

18、/ 分。辅 助 检 查 ： Hb162g/L，WBC 24.6109/L，中性分叶 86%，杆状 8% ， 尿常规（- ），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）1. 转移性右下腹痛2. 右下腹固定压痛、反跳痛3. 发热，白细胞增高二、鉴别诊断（5 分）1. 急性胃肠炎、菌痢2. 尿路结石感染3. 急性盆腔炎23 ：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5 ，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于 3 天前胸痛减轻，

19、但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟 10年。T37.4，P 84次/ 分，R 20次 / 分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（- ），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（- ），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊， 呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率 84次/ 分，律齐，无杂音，腹平软， 无压痛，肝脾未及，下肢不肿。（一） 诊断结核性胸膜炎可能性大1. 低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR 快2

20、. 右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失1. 肿瘤性胸腔积液2. 心力衰竭致胸腔积液3. 低蛋白血症致胸腔积液4. 其他疾病（如 SLE ）致胸腔积液37 ：肝癌（原发性，肝细胞性）病例分析男性，44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B 超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高 37.8 ）大小便正常，体重下降约

21、 5 公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。T36.7、P78次/ 分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染， 双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（- ）。腹平软， 右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下 5cm，边缘钝，质韧， 有触痛，脾未及 Mruphys sign（- ），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8 次/ 分，肛门指诊未及异常辅 助 检 查 ： Hb89g/L，WBC 5.6109/L，ALT84I

22、U/L，AST78IU/L，TBIL30mol/L，DBIL10mol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。（一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性）1. 右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2. 乙型肝炎病史3. 巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT 上升，A-FP上升4.B超所见1. 转移性肝癌2. 肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等38 ：上消化道出血病例分析男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸， 口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，

23、1-2次/ 天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心， 并有便意如厕，排出柏油便约 600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+ ），有胃溃疡史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 T37 ， P120次/分 ， BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点， 面颊可见蜘蛛痣 2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120次/ 分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲

24、张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm ，并过正中线 2cm ，质硬， 肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5 次 / 分1. 上消化道出血：2. 食管静脉曲张破裂出血可能性大3. 肝硬化门脉高压、腹水1. 有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2. 出血诱因明确，有呕血、柏油样便3. 腹部移动性浊音（+ ） 二、鉴别诊断（5 分）1. 胃十二指肠溃疡2. 胃癌3. 肝癌4. 胆道出血39 ：结肠癌病例分析女性，49岁，大便次数增加、带血3 个月3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/ 天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可

25、。近来明显乏力，体重下降约 4kg. 为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。T37.2，P78次/ 分，R18次/ 分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张， 肝脾未及。右下腹似可及约4 8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（- ），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 大 便 潜 血 （ +），血WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（一）诊断 结肠癌1. 排便习惯改变，便次增加2. 暗红色血便，便潜血（+ ）3. 右下腹肿块4. 伴消瘦、乏力1. 炎症性肠病2. 回盲部结核3. 阿米巴痢疾42 ：化脓性脑膜炎病例分析男性，4 个月，反复发热伴呕吐 13天患儿于