毕业实习护理病历3文档格式.docx

1、摔伤致右胸部疼痛小时。现病史:患者于7小时前不幸从3米高建筑工地得工架上摔下,致伤右胸部,无昏迷,自感右胸部疼痛、呼吸急促,干咳无痰,不能站立、伴头昏、恶心,无呕吐,被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片与立位腹平片示右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。给予消肿止痛,防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减,右胸部疼痛,随以“右、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史,无腹痛,无明显心悸,无抽搐及大小便异常,时有咳痰,无咯血、生长发育史:足月顺产,生长发育与同龄人相仿。家族史:既往体健,否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史,否认手术及外伤史

2、,无食品及药物过敏史。生于原籍,无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好,家族中无遗传病史、社会精神病史:对自身健康状况有自知力,缺乏所患疾病相关得基本知识,常感到焦虑与恐惧,力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍与情绪异常史。体格检查 T36。5C,P84次/分 ,R20次分,BP00/70Hg.一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,精神欠佳,急性痛苦面容,自动体位,查体合作。 皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无水肿、无出血点及皮疹,皮肤弹性可。眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染。 淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。头部及其她器官 头颅:头颅无畸形,无压痛及包快,头发无干枯、色泽好。 眼:眉毛对称无脱

3、落,未见倒睫,眼球对称,无斜视,无震颤,活动自如。眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳、白斑,双侧瞳孔等大正圆,直径约3毫米,对光反应灵敏。 耳:耳廓对称无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳头区无压痛,听力正常。鼻:鼻通气良好,鼻翼无扇动,鼻中隔居中,各鼻副窦区无压痛,未见分泌物及出血。 口:口唇无发绀、无苍白,舌质红,舌苔白,伸舌居中,牙齿排列整齐,无龋齿与义齿,牙龈无红肿,咽不红,扁桃体不大,声音无嘶哑、颈部:颈软、无抵抗,两侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大、胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致。肺脏:视诊:胸式呼吸,右侧呼吸动度减弱,左侧正常,肋间隙无增宽。 触诊

4、:双侧语颤正常,右胸腋前线与腋后线-10肋处大片触痛,未触皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺界位于锁骨上第6肋间,腋中线第8肋间与肩胛下角第9肋间,左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间,右侧呼吸动度为5厘米,左侧为6厘米。 听诊:两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内1厘米,搏动范围约、5厘米、触诊:心尖搏动范围同视诊,未闻及震颤及心包摩擦感。听诊:心浊音界如下所示右侧肋间 左侧 2II22 II3. 3 I 5 V 左锁骨中线距前正中线9cm。心率84次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心

5、包摩擦音。 挠动脉:脉律90次/分,节律整齐,未触及奇脉。 周围血管征:无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉与动脉异常搏 动、 腹部:腹部平坦、对称,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕,腹部无隆起。腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包快、液波震颤、肝脏:肝肋下未触及,剑突刚触及,质软、光滑、无压痛。胆囊:胆囊未触及,无压痛,墨菲氏征阴性。脾脏:肋下未触及,质软,无压痛。 肾脏:双肾未触及,肾区无叩痛。 膀胱:膀胱充盈,输尿管无压痛、 叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第肋间,肝区无叩痛,无移动性浊音。双肾无叩痛、肠鸣音4次/分,无亢进,未闻及血管杂音及振水音、 肛门:无脱肛、肛裂及痔核

6、。,外生殖器:无畸形,无异常分泌物。 脊柱:生理弯曲存在,无畸形,无侧凸及后凸,活动正常,椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性、四肢:四肢活动自如,未见皮损肿胀与畸形、 神经反射:腹壁反射存在,双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。Hoffann征、Babini征、penhm征、Kenig征、rdzinski征阴性。 外科情况:神志清楚,精神欠佳,呈急性痛苦面容,自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血与瘀斑,右胸腋前线与腋后线10肋处大片触痛,未触及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感、腹部未见异常,四肢活动自如,未见皮损肿胀与畸形。 辅助检查:1、实验室检查（1）血常规:RBC3

7、、82x09/L,GB5g/L,C10。2109/L,N8、9,10、%,PL207109/L。（2）尿常规:镜检未见异常。（3）粪常规:未见异常。（）肝功:大致正常。 、线检查示:右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。3、上腹CT:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常、护理问题及分析: 1、疼痛 相关因素:与骨折有关。 2、知识缺乏 相关因素:与缺乏疾病相关知识有关。3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。4、气体交换受损 相关因素:与肋骨骨折导致得疼痛、胸廓运动受限有关。、潜在得并发症:肺部与胸腔感染。、自理能力下降 相关因素:与疼痛与活动受限有关。刘亚平 011年月11 日 护理病程记录苟能成 床号:

8、5床 诊断:右侧第9、0肋骨骨折住院号:日期 时间病情观察及护理措施 签名5 10pm 以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主 刘亚平 诉入院。 P疼痛/焦虑刘亚平I、住患者取健侧卧位或半坐卧位。 刘亚平 、遵医嘱给予宽胶布外固定。3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服刘亚平、病人咳痰时,指导病人用双手按 刘亚平压患侧胸壁,以减轻疼痛。、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平境,做好用药指导,协助病人适 刘亚平应病人角色。 6、与患者加强沟通,做好患者得心理护理,尽量满足病人得需刘亚平求,减轻病人得焦虑。0/5 4pmO病人自诉疼痛减轻,焦虑减轻。刘亚平29 10am P气体交换受损刘亚平I1、保持呼吸道通

9、畅,鼓励病人咳刘亚平 出分泌物、 刘亚平 、必要时遵医嘱给予吸氧。 刘亚平3、病人咳嗽、咳痰时,指导病 刘亚平 人用双手按压患侧胸壁,以 刘亚平 减轻疼痛。0/55pm O患者无缺氧表现。2/ 11am 知识缺乏刘亚平 1、向患者解释使用宽胶布外固定 刘亚平得重要性,解除病人顾虑,使 刘亚平 其安心接受治疗。2、向病人介绍有关疾病知识、临床刘亚平 表现及预后。 3、向病人及家属介绍所用药物得 刘亚平名称、用法、用量及副作用。4、指导病人有效得深呼吸与咳嗽、刘亚平5 4m O患者及家属能讲出有关疾病知识 刘亚平 与药物知识。54m P自理能力下降 刘亚平1、协助病人做日常活动、刘亚平 、随时留意

10、病人就是否需要帮助。 、指导病人有效得咳嗽、咯痰、刘亚平16 mO患者愿意接受帮助与指导。1/3pm 潜在得并发症:肺部与胸腔感染 刘亚平 1、密切观察体温,若体温超过38.刘亚平 摄氏度,应通知医生及时处理、 刘亚平2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯 刘亚平 痰、 刘亚平 、遵医嘱合理使用抗菌药。 刘亚平 4、加强营养,增强机体抵抗力。 96 pm O患者住院期间未发生肺部与胸腔感 刘亚平 染。 刘亚平护理计划护理诊断问题: 1、疼痛 相关因素: 2、知识缺乏 相关因素:、焦虑 相关因素: 4、气体交换受损 相关因素: 5、潜在得并发症:肺部与胸腔感染、 6、自理能力下降 相关因素:与疼痛与活动

11、受限有关、护理措施:1、疼痛、焦虑得护理措施:（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位、 （）、遵医嘱给予宽胶布外固定。 （）疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。（）病人咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。（5）介绍主管医生、责任护士病区环境,做好用药指导,协助病人适应病人角色。（6）、与患者加强沟通,做好患者得心理护理,尽量满足病人得需求,减轻病人得焦虑。 2、知识缺乏得护理措施 （1）向患者解释使用宽胶布外固定得重要性,解除病人顾虑,使其安心接受治疗。（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。（）向病人及家属介绍所用药物得名称、用法、用量及副作用（4）、指导病人有效得深呼吸与咳嗽、气体交换

12、受损得护理措施 （1）保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物。 （2）必要时遵医嘱给予吸氧。（3病人咳嗽、咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。4、自理能力下降得护理措施（）协助病人做日常活动、 （）随时留意病人就是否需要帮助。 （3）指导病人有效得咳嗽、咯痰、 5、预防并发症得发生 （1）密切观察体温,若体温超过38.5摄氏度,应通知医生及时处理。（）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰、（3）遵医嘱合理使用抗菌药。（4） 加强营养,增强机体抵抗力。 计划人:刘亚平 200年5月28日出院小结患者苟能成,男,36岁,商州人、以“摔伤后右胸部疼痛小时”之主诉按“右侧第9、1肋骨骨折”于200年5

13、月28日入院。入院查体:全身皮肤黏膜未见皮损出血与瘀斑,右胸腋前线与腋后线10肋处大片触痛,未触及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。腹部未见异常,四肢活动自如,未见皮损肿胀与畸形。患者焦虑不安,担心疾病预后不良。入院即给予积极得抗感染、消肿止痛、支持对症治疗与右胸宽胶布粘贴外固定,密切观察病情变化。现一般情况好转,焦虑症状减轻,已了解相关疾病知识、预后及注意事项,自觉疼痛减轻,无咳嗽,无咳痰,二便正常,体温不高,胶布粘贴外固定无松动无皮疹,局部未及骨折端与皮下握雪感,双肺未闻及干湿啰音、今日要求出院,嘱其出院后继续坚持治疗,三个月内严禁做躯体扭转活动,避免重体力劳动,加强营养,注意休息。出院

14、小结记录时间:01年6月15日记录人:出院健康指导:1、指导病人严格按医嘱服药,不能多服少服或漏服。2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动,避免重体力劳动,加强营养,注意休息。 病人教育计划1、教育对象:病区内得名肋骨骨折病人。、时间:201年8月3日 3、地点:2病室4、目标:（1）帮助病人了解相关疾病知识、治疗过程以及疾病得预后、功能锻炼得方法及注意事项。 （）改变不良得生活习惯,积极配合治疗与护理,促进疾病得预后、 5、教学方法:专题讲座。教具:宣传册、6、题目:肋骨骨折病人得健康教育 7、病人情况简介:床,朱莉,诊断为“左4、5肋骨骨折”。 5床,马峰,诊断为“左7、8肋骨骨折”、 6床

15、,朱文斌,诊断为“右8、9肋骨骨折。、教学内容:（）告知病人与家属各种检查得目得要求与配合方法。（2）注意保暖,防止感冒、（3）告知患者取半卧位得意义。（4）告知患者所使用药物得名称、剂量、作用及不良反应、（5）鼓励病人有效得咳嗽、咯痰,咳嗽、咯痰时疼痛加重就是正常得,可用手按压患侧胸部以减轻疼痛、（6）告知病人使用抗生素得必要性,主要就是为了预防肺部感染与胸腔感染得发生。（）告知病人骨得再生能力很强,一般4周就可以达到临床治愈,让病人不要有太多顾虑。（8）告知病人使用宽胶布固定得重要性、（9）告知病人要加强营养,注意休息、进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。（10）嘱病人3个月内勿作躯体扭

16、转动作,禁止从事重体力劳动、 9、教师及病人活动:护士以口头、书面形式将肋骨骨折得相关信息传递给病人,通过口头讲解与小册子使病人了解相关疾病知识、治疗方法及注意事项,减轻病人得焦虑、恐惧心理。 10、教育后对病人得评价:（1）、病人能讲出相关疾病知识,治疗方法及注意事项。（2）病人能有效得咳嗽、咯痰。（3）病人能讲出应如何加强营养、,注意休息、 晨交班记录（一）时间:2010年8月29日am地点:医办室参加人:李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。交班人:刘亚平护师原有住院病人16人、入院人、出院1人,现有病人7人、出院13床,陈

17、建刚,头皮裂伤,于10治愈出院。入院8床,吴丽丽,诊断为“头皮裂伤”、患者,女,8岁,以“打架致头部疼痛、出血小时”之主诉于1am入院,T36.8oC,P76次/分,R19次/分,BP20/80hg、神志清楚,精神欠佳,双侧瞳孔等大正圆,直径约3、5毫米,对光反应灵敏,自诉头痛、头晕不适,无恶心、呕吐,头右颞顶部可见一长约厘米皮裂伤,已在门诊清创缝合,伤口敷料干净无渗出及脱落、入院即给予消炎、活血止痛、对症治疗。I级护理,普食。嘱患者注意休息,加强营养。请各班注意观察患者头部渗血情况。入院10床,马志文,诊断为“左挠骨远端骨折”。患者,男,4岁,以“摔伤致左手腕部疼痛、肿胀6小时”之主诉于p入

18、院,T36。5oC,82次/分,R1次/分,P1308mm。神志清楚,精神差,自诉左手腕部疼痛不适,左手腕部轻度肿胀,无畸形、无骨擦感,入院即给予石膏外固定,同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。嘱患者抬高患肢。请各班注意观察末梢血运及石膏外固定情况。病区其她病人病情平稳,交班完毕。 晨交班记录（二）200年9月21日8am霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师 原有6人,入院1人,出院0,现有7人、 入院3床,刘璐,诊断为“多出皮擦伤患者,女,岁,以“车祸致多处疼痛不适小时之主诉于3pm入院,36。8oC,80次/分,21次/分,BP0/80mmhg。患者神志清楚,精神差

19、,自诉全身多处疼痛不适,左侧臀部可见约4cc皮肤擦伤,左侧季肋区可见4cmX5cm皮肤擦伤,其她部位可见多出点片状擦伤,已在门诊给予清创,现有少量渗出、入院即给予葡萄糖注射液50毫升加甲磺酸帕珠沙星0.6克混合静滴,一日一次;0、9生理盐水50毫升加红花注射液2毫升混合静滴,一日一次、II级护理,普食。液体现已顺利输完,安静卧床休息。病区其她病人病情稳定,未诉特殊不适,现安静卧床休息、交班完毕。晨交班记录（三）21年月21日8am霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师原有1人,出院0,转出1人,入院人,现有15人。 转出6床,马媛媛,左胫骨线性骨折,于0am转骨一科治疗、

20、入院11床,李大副,诊断为“头皮裂伤”。患者,男,39岁,以“车祸致头痛、头晕、头部出血小时之主诉于10m入院,T36。 oC,8次/分、R次分、B50/1mmhg。患者神志清楚,精神极差,双侧瞳孔等大正圆,直径约3、毫米,对光反应灵敏,自诉头痛头晕不适,无恶心呕吐,头顶部可见长约8厘米皮裂伤,已在门诊清创缝合,肌注TT1500U,伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即%甘露醇15毫升快速静滴,一日两次;给予0、生理盐水100毫升加头孢吡肟.0混合静滴,一日两次;%葡萄糖注射液50毫升加马来酸桂哌齐特40毫克混合静滴,一日一次。持续吸氧2升/分;测血压,一日两次。I级护理,普食、希各班注意观察伤口情

21、况。病房其她病人病情平稳,交班完毕。护理病案讨论2011年7月日 李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华主持人:李翠华护士长病情介绍:患者韩武峰,男,3岁,已被人打伤后头痛、头晕、左胸左肩部疼痛天之主诉入院、患者于3小时前因故被她人足踢伤及头部、胸部与四肢,具体受伤经过与受伤机制不详,陪人诉有数分钟呼之不应史,追问病史患者对受伤经过不能回忆,无咯血、抽搐及大小便失禁。查体:36。oC、P84次/分、20次/分、BP130/8mmhg,神志清楚,精神差,称急性痛苦面容,自动体位,双侧瞳孔等大正圆,直径约3、5毫米,对光反应灵敏,头枕部

22、分别见长约4厘米、2厘米、厘米三处皮肤挫裂伤,已在门诊清创缝合;左胸部皮肤无肿胀,第46肋处压痛明显,未触及明显骨擦感及皮下握雪感,听诊呼吸音清,无反常呼吸运动。拍胸部X线片示:左侧第4、5、6肋骨骨折,头颅CT示:未见明显异常。以“左侧4、5、6肋骨骨折、脑震荡”收住院。入院后给予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗、II级护理,普食。李英霞护师:该病人有典型得脑震荡临床表现,有数分钟得呼之不应史,追问病史患者对受伤经过不能回忆。对此病人大家要注意观察患者得头痛头晕情况,以及有无恶心、呕吐等症状,就是否就是喷射状呕吐,及时发现颅内压增高得表现,患者得意识状态,生命体征就是否稳定,如有异常报告医生

23、及时处理。李理佳护师:该病人一般需要卧床休息2周,脑震荡可完全恢复;该病人有肋骨骨折,应指导病人去健侧卧位或者半坐卧位,疼痛难忍者可遵医嘱给予镇痛镇静及支持对症治疗,并注意观察病人有无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状,如有异常及时报告医生处理。舒艳艳护师:病人得骨折部位疼痛,深呼吸、咳嗽或变换体位时加重,应协助医生给予宽胶布外固定,深呼吸、咳嗽或变换体位时用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。张燕护士:我们要协助与指导病人有效得咳嗽、咯痰,及时清理呼吸道分泌物,以保持呼吸道通畅。同时密切观察患者得生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难情况、遵医嘱给予抗感染治疗,预防肺部感染得发生、李翠华护士长:本次讨论很成功,大家都能积极发言,大家要把所学得知识运用到临床工作中,再接再厉,把护理工作干得更好！