毕业实习护理病历3文档格式.docx

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摔伤致右胸部疼痛７小时。

ﻩ现病史:

患者于7小时前不幸从3—４米高建筑工地得工架上摔下,致伤右胸部,无昏迷,自感右胸部疼痛、呼吸急促,干咳无痰,不能站立、伴头昏、恶心,无呕吐,被人急送我院诊治。

门诊CT上腹部示:

肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。

拍胸片与立位腹平片示右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。

给予消肿止痛,防止感染、留观等治疗。

现头痛头晕不减,右胸部疼痛,随以“右９、10肋骨骨折”收入院。

受伤以来无昏迷史,无腹痛,无明显心悸,无抽搐及大小便异常,时有咳痰,无咯血、

ﻩ生长发育史:

足月顺产,生长发育与同龄人相仿。

家族史:

既往体健,否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认高

血压、糖尿病、心脏病等病史,否认手术及外伤史,无食品及药物过敏史。

生于原籍,无外地疫区久居史。

无烟酒等不良嗜好,家族中无遗传病史、

社会精神病史:

对自身健康状况有自知力,缺乏所患疾病相关

得基本知识,常感到焦虑与恐惧,力不从心。

无幻觉、妄想、定向力障碍与情绪异常史。

体格检查

T36。

5C,P84次/分,R20次分,BP１00/70ｍｍHg.

ﻩ一般情况:

发育正常,营养良好,神志清楚,精神欠佳,急性痛苦面容,自动体位,查体合作。

皮肤黏膜:

全身皮肤黏膜无黄染,无水肿、无出血点及皮疹,皮肤弹性可。

眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染。

淋巴结:

全身浅表淋巴结未见肿大。

ﻩ头部及其她器官

头颅:

头颅无畸形,无压痛及包快,头发无干枯、色泽好。

眼:

眉毛对称无脱落,未见倒睫,眼球对称,无斜视,无震颤,活动自如。

眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳、白斑,双侧瞳孔等大正圆,直径约3毫米,对光反应灵敏。

耳:

耳廓对称无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳头区无压痛,听力正常。

ﻩ鼻:

鼻通气良好,鼻翼无扇动,鼻中隔居中,各鼻副窦区无压痛,未见分泌物及出血。

口:

口唇无发绀、无苍白,舌质红,舌苔白,伸舌居中,牙齿排列整齐,无龋齿与义齿,牙龈无红肿,咽不红,扁桃体不大,声音无嘶哑、

ﻩ颈部:

颈软、无抵抗,两侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大、

ﻩ胸部:

胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致。

ﻩ肺脏:

ﻩ视诊:

胸式呼吸,右侧呼吸动度减弱,左侧正常,肋间隙无增宽。

触诊:

双侧语颤正常,右胸腋前线与腋后线８-10肋处大片触痛,未触皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。

ﻩ叩诊:

呈清音,肺界位于锁骨上第6肋间,腋中线第8肋间与肩胛下角第9肋间,左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间,右侧呼吸动度为5厘米,左侧为6厘米。

听诊:

两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:

心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第５肋间锁骨中线内1厘米,搏动范围约１、5厘米、

ﻩ触诊:

心尖搏动范围同视诊,未闻及震颤及心包摩擦感。

ﻩ听诊:

心浊音界如下所示

ﻩ右侧ﻩ肋间左侧

2ﻩIIﻩ2

ﻩ2ＩIIﻩ3.５

3IＶ5

Vﻩ９

左锁骨中线距前正中线9cm。

心率84次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。

挠动脉:

脉律90次/分,节律整齐,未触及奇脉。

ﻩ周围血管征:

无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉与动脉异常搏　　　　　　　　　　　　动、　　　　　　　　　　　　　　

腹部:

腹部平坦、对称,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕,腹部无隆起。

腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包快、液波震颤、

ﻩ肝脏:

肝肋下未触及,剑突刚触及,质软、光滑、无压痛。

ﻩ胆囊:

胆囊未触及,无压痛,墨菲氏征阴性。

ﻩ脾脏:

肋下未触及,质软,无压痛。

肾脏:

双肾未触及,肾区无叩痛。

膀胱:

膀胱充盈,输尿管无压痛、

叩诊:

肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第５肋间,肝区无叩痛,无移动性浊音。

双肾无叩痛、

肠鸣音4次/分,无亢进,未闻及血管杂音及振水音、

肛门:

无脱肛、肛裂及痔核。

ﻩ外生殖器:

无畸形,无异常分泌物。

脊柱:

生理弯曲存在,无畸形,无侧凸及后凸,活动正常,椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。

骨盆挤压分离试验阴性、

ﻩ四肢:

四肢活动自如,未见皮损肿胀与畸形、

神经反射:

腹壁反射存在,双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。

Hoffｍann征、Babinｋi征、Ｏpｐenhｅｉm征、Kenig征、

Ｂrｕdzinski征阴性。

外科情况:

神志清楚,精神欠佳,呈急性痛苦面容,自动体位。

全身皮肤黏膜未见皮损出血与瘀斑,右胸腋前线与腋后线８—10肋处大片触痛,未触及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感、腹部未见异常,四肢活动自如,未见皮损肿胀与畸形。

辅助检查:

ﻩ1、实验室检查

（1）血常规:

RBC3、82x１09/L,ＨGB２３5g/L,ＷＢC10。

21Ｘ１09/L,N７8、9％,Ｌ10、４%,PLＴ207Ｘ109/L。

（2）尿常规:

镜检未见异常。

（3）粪常规:

未见异常。

（４）肝功:

大致正常。

２、Ｘ线检查示:

右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。

ﻩ3、上腹CT:

肝、胆、　胰、脾、双肾未见异常、

护理问题及分析:

1、疼痛　　相关因素:

与骨折有关。

ﻩ2、知识缺乏　相关因素:

与缺乏疾病相关知识有关。

ﻩ3、焦虑ﻩ相关因素:

与担心疾病预后有关。

ﻩ4、气体交换受损相关因素:

与肋骨骨折导致得疼痛、胸廓运动受限有关。

ﻩ５、潜在得并发症:

肺部与胸腔感染。

ﻩ６、自理能力下降相关因素:

与疼痛与活动受限有关。

ﻩ刘亚平

　　　　　　２011年９月11日

　护理病程记录

苟能成　床号:

5床　ﻩ诊断:

右侧第9、１0肋骨骨折

住院号:

日期时间ﻩ病情观察及护理措施签名

２８／510pm以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主刘亚平

诉入院。

P疼痛/焦虑ﻩ刘亚平

ﻩI１、住患者取健侧卧位或半坐卧位。

刘亚平

２、遵医嘱给予宽胶布外固定。

ﻩ3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服ﻩ刘亚平

ﻩ４、病人咳痰时,指导病人用双手按刘亚平

ﻩ压患侧胸壁,以减轻疼痛。

ﻩ５、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平ﻩ境,做好用药指导,协助病人适　刘亚平

ﻩ应病人角色。

ﻩ6、与患者加强沟通,做好患者得ﻩﻩﻩ

ﻩ心理护理,尽量满足病人得需ﻩ刘亚平

ﻩ求,减轻病人得焦虑。

３0/5　4pmﻩO病人自诉疼痛减轻,焦虑减轻。

ﻩﻩ刘亚平

29／５　　10amP气体交换受损ﻩ刘亚平

ﻩI1、保持呼吸道通畅,鼓励病人咳ﻩ刘亚平

出分泌物、刘亚平　　　２、必要时遵医嘱给予吸氧。

　　刘亚平

ﻩ3、病人咳嗽、咳痰时,指导病　刘亚平

人用双手按压患侧胸壁,以刘亚平

ﻩ减轻疼痛。

３0/5ﻩ5pmO患者无缺氧表现。

2９/５　11amＰ知识缺乏ﻩ刘亚平

Ｉ1、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平

ﻩ得重要性,解除病人顾虑,使　刘亚平

其安心接受治疗。

ﻩ2、向病人介绍有关疾病知识、临床ﻩ刘亚平

表现及预后。

3、向病人及家属介绍所用药物得刘亚平

ﻩ名称、用法、用量及副作用。

ﻩ4、指导病人有效得深呼吸与咳嗽、ﻩ刘亚平

３１／5　　　4ｐm　O患者及家属能讲出有关疾病知识刘亚平

与药物知识。

３１／5ﻩ4ｐmP自理能力下降刘亚平

ﻩＩ1、协助病人做日常活动、ﻩ刘亚平

２、随时留意病人就是否需要帮助。

３、指导病人有效得咳嗽、咯痰、ﻩ刘亚平

1／6９ａm　O患者愿意接受帮助与指导。

1/６ﻩ3pmＰ潜在得并发症:

肺部与胸腔感染刘亚平　　Ｉ1、密切观察体温,若体温超过38.５　刘亚平

摄氏度,应通知医生及时处理、刘亚平

2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平

痰、刘亚平

　　　　　　３、遵医嘱合理使用抗菌药。

　　　刘亚平

　　　　　　4、加强营养,增强机体抵抗力。

9／6４pmO患者住院期间未发生肺部与胸腔感刘亚平

　　　　染。

　　　　　　　　　　　刘亚平

护理计划ﻩ

护理诊断／问题:

　1、疼痛　相关因素:

2、知识缺乏相关因素:

ﻩ３、焦虑相关因素:

4、气体交换受损相关因素:

5、潜在得并发症:

肺部与胸腔感染、

6、自理能力下降相关因素:

与疼痛与活动受限有关、

护理措施:

1、疼痛、焦虑得护理措施:

（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位、

（２）、遵医嘱给予宽胶布外固定。

　　　　　　（３）疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。

（４）病人咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。

（5）介绍主管医生、责任护士病区环境,做好用药指导,协助病人适应病人角色。

（6）、与患者加强沟通,做好患者得心理护理,尽量满足病人得需ﻩ

求,减轻病人得焦虑。

ﻩ

2、知识缺乏得护理措施　　　

（1）向患者解释使用宽胶布外固定得重要性,解除病人顾虑,使

ﻩ其安心接受治疗。

（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。

（３）向病人及家属介绍所用药物得名称、用法、用量及副作用

（4）、指导病人有效得深呼吸与咳嗽ﻩ

３、气体交换受损得护理措施

（1）保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物。

（2）必要时遵医嘱给予吸氧。

（3病人咳嗽、咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。

4、自理能力下降得护理措施ﻩ

（１）协助病人做日常活动、ﻩ

（２）随时留意病人就是否需要帮助。

ﻩ

（3）指导病人有效得咳嗽、咯痰、

5、预防并发症得发生ﻩ

（1）密切观察体温,若体温超过38.5摄氏度,应通知医生及时处理。

（２）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰、ﻩﻩ

（3）遵医嘱合理使用抗菌药。

ﻩﻩ

（4）加强营养,增强机体抵抗力。

　　　　　计划人:

刘亚平

　20１0年5月28日

出院小结

ﻩ患者苟能成,男,36岁,商州人、以“摔伤后右胸部疼痛７小时”之主诉按“右侧第9、1０肋骨骨折”于20１0年5月28日入院。

入院查体:

全身皮肤黏膜未见皮损出血与瘀斑,右胸腋前线与腋后线８—10肋处大片触痛,未触及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。

腹部未见异常,四肢活动自如,未见皮损肿胀与畸形。

患者焦虑不安,担心疾病预后不良。

入院即给予积极得抗感染、消肿止痛、支持对症治疗与右胸宽胶布粘贴外固定,密切观察病情变化。

现一般情况好转,焦虑症状减轻,已了解相关疾病知识、预后及注意事项,自觉疼痛减轻,无咳嗽,无咳痰,二便正常,体温不高,胶布粘贴外固定无松动无皮疹,局部未及骨折端与皮下握雪感,双肺未闻及干湿啰音、今日要求出院,嘱其出院后继续坚持治疗,三个月内严禁做躯体扭转活动,避免重体力劳动,加强营养,注意休息。

ﻩ出院小结记录时间:

２01０年6月15日

记录人:

出院健康指导:

1、指导病人严格按医嘱服药,不能多服少服或漏服。

2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动,避免重体力劳动,加强营养,注意休息。

病人教育计划

1、教育对象:

病区内得３名肋骨骨折病人。

２、时间:

201１年8月3日

3、地点:

2病室ﻩ

4、目标:

（1）帮助病人了解相关疾病知识、治疗过程以及疾病得预后、功能锻炼得方法及注意事项。

　　（２）改变不良得生活习惯,积极配合治疗与护理,促进疾病得预后、

5、教学方法:

专题讲座。

教具:

宣传册、

6、题目:

肋骨骨折病人得健康教育

7、病人情况简介:

１床,朱莉,诊断为“左4、5肋骨骨折”。

5床,马峰,诊断为“左7、8肋骨骨折”、ﻩ　　　　6床,朱文斌,诊断为“右8、9肋骨骨折"

。

８、教学内容:

（１）告知病人与家属各种检查得目得要求与配合方法。

（2）注意保暖,防止感冒、（3）告知患者取半卧位得意义。

（4）告知患者所使用药物得名称、剂量、作用及不良反应、（5）鼓励病人有效得咳嗽、咯痰,咳嗽、咯痰时疼痛加重就是正常得,可用手按压患侧胸部以减轻疼痛、（6）告知病人使用抗生素得必要性,主要就是为了预防肺部感染与胸腔感染得发生。

（７）告知病人骨得再生能力很强,一般4—６周就可以达到临床治愈,让病人不要有太多顾虑。

（8）告知病人使用宽胶布固定得重要性、（9）告知病人要加强营养,注意休息、进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。

（10）嘱病人3个月内勿作躯体扭转动作,禁止从事重体力劳动、ﻩ

9、教师及病人活动:

护士以口头、书面形式将肋骨骨折得相关信息传递给病人,通过口头讲解与小册子使病人了解相关疾病知识、治疗方法及注意事项,减轻病人得焦虑、恐惧心理。

ﻩﻩﻩ

10、教育后对病人得评价:

（1）、病人能讲出相关疾病知识,治疗方法及注意事项。

（2）病人能有效得咳嗽、咯痰。

（3）病人能讲出应如何加强营养、,注意休息、ﻩ

晨交班记录

（一）

时间:

2010年8月29日８am

地点:

医办室

参加人:

李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈

霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。

交班人:

刘亚平护师

原有住院病人16人、入院２人、出院1人,现有病人１7人、

ﻩ出院13床,陈建刚,头皮裂伤,于10ａｍ治愈出院。

入院8床,吴丽丽,诊断为“头皮裂伤”、患者,女,２8岁,以“打架致头部疼痛、出血２小时”之主诉于1０am入院,T36.8oC,P76次/分,R19次/分,BP１20/80ｍｍhg、神志清楚,精神欠佳,双侧瞳孔等大正圆,直径约3、5毫米,对光反应灵敏,自诉头痛、头晕不适,无恶心、呕吐,头右颞顶部可见一长约４厘米皮裂伤,已在门诊清创缝合,伤口敷料干净无渗出及脱落、入院即给予消炎、活血止痛、对症治疗。

ＩI级护理,普食。

嘱患者注意休息,加强营养。

请各班注意观察患者头部渗血情况。

入院10床,马志文,诊断为“左挠骨远端骨折”。

患者,男,4７岁,以“摔伤致左手腕部疼痛、肿胀6小时”之主诉于４pｍ入院,T36。

5

oC,Ｐ82次/分,R1８次/分,ＢP130／8０mmｇｈ。

神志清楚,精神差,自诉左手腕部疼痛不适,左手腕部轻度肿胀,无畸形、无骨擦感,入院即给予石膏外固定,同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。

嘱患者抬高患肢。

请各班注意观察末梢血运及石膏外固定情况。

病区其她病人病情平稳,交班完毕。

晨交班记录

（二）

20１0年9月21日8am

霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师

原有6人,入院1人,出院0,现有7人、

　入院3床,刘璐,诊断为“多出皮擦伤"

患者,女,２６岁,以“车祸致多处疼痛不适２小时"

之主诉于3pm入院,Ｔ36。

8oC,Ｐ80次/分,Ｒ21次/分,BP１２0/80mmhg。

患者神志清楚,精神差,自诉全身多处疼痛不适,左侧臀部可见约4cｍＸ９cｍ皮肤擦伤,左侧季肋区可见4cmX5cm皮肤擦伤,其她部位可见多出点片状擦伤,已在门诊给予清创,现有少量渗出、入院即给予５％葡萄糖注射液5０0毫升加甲磺酸帕珠沙星0.6克混合静滴,一日一次;

0、9％生理盐水5０0毫升加红花注射液2０毫升混合静滴,一日一次、II级护理,普食。

液体现已顺利输完,安静卧床休息。

病区其她病人病情稳定,未诉特殊不适,现安静卧床休息、交班完毕。

晨交班记录（三）

2０1１年８月21日8am

霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师

原有1５人,出院0,转出1人,入院１人,现有15人。

　　转出6床,马媛媛,左胫骨线性骨折,于１0am转骨一科治疗、

ﻩ入院11床,李大副,诊断为“头皮裂伤”。

患者,男,39岁,以“车祸致头痛、头晕、头部出血１小时"

之主诉于10ａm入院,

T36。

３oC,Ｐ8０次/分、R２０次／分、BＰ１50/1００mmhg。

患者神志清楚,精神极差,双侧瞳孔等大正圆,直径约3、５毫米,对光反应灵敏,自诉头痛\头晕不适,无恶心呕吐,头顶部可见长约8厘米皮裂伤,已在门诊清创缝合,肌注TＡT1500U,伤口敷料干净无渗出及脱落。

入院即２０%甘露醇1２5毫升快速静滴,一日两次;

给予0、９％生理盐水100毫升加头孢吡肟２.0混合静滴,一日两次;

５%葡萄糖注射液5０0毫升加马来酸桂哌齐特２40毫克混合静滴,一日一次。

持续吸氧2升/分;

测血压,一日两次。

IＩ级护理,普食、希各班注意观察伤口情况。

ﻩ病房其她病人病情平稳,交班完毕。

护理病案讨论

2011年7月３日　　

李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华

主持人:

李翠华护士长

病情介绍:

患者韩武峰,男,２3岁,已被人打伤后头痛、头晕、左胸左肩部疼痛１天之主诉入院、患者于3小时前因故被她人足踢伤及头部、胸部与四肢,具体受伤经过与受伤机制不详,陪人诉有数分钟呼之不应史,追问病史患者对受伤经过不能回忆,无咯血、抽搐及大小便失禁。

查体:

Ｔ36。

５oC、P84次/分、Ｒ20次/分、BP130/8０mmhg,神志清楚,精神差,称急性痛苦面容,自动体位,双侧瞳孔等大正圆,直径约3、5毫米,对光反应灵敏,头枕部分别见长约4厘米、2厘米、３厘米三处皮肤挫裂伤,已在门诊清创缝合;

左胸部皮肤无肿胀,第4—6肋处压痛明显,未触及明显骨擦感及皮下握雪感,听诊呼吸音清,无反常呼吸运动。

拍胸部X线片示:

左侧第4、5、6肋骨骨折,头颅CT示:

未见明显异常。

以“左侧4、5、6肋骨骨折、脑震荡”收住院。

入院后给予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗、II级护理,普食。

李英霞护师:

该病人有典型得脑震荡临床表现,有数分钟得呼之不应史,追问病史患者对受伤经过不能回忆。

对此病人大家要注意观察患者得头痛头晕情况,以及有无恶心、呕吐等症状,就是否就是喷射状呕吐,及时发现颅内压增高得表现,患者得意识状态,生命体征就是否稳定,如有异常报告医生及时处理。

李理佳护师:

该病人一般需要卧床休息１—2周,脑震荡可完全恢复;

该病人有肋骨骨折,应指导病人去健侧卧位或者半坐卧位,疼痛难忍者可遵医嘱给予镇痛镇静及支持对症治疗,并注意观察病人有无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状,如有异常及时报告医生处理。

ﻩ舒艳艳护师:

病人得骨折部位疼痛,深呼吸、咳嗽或变换体位时加重,应协助医生给予宽胶布外固定,深呼吸、咳嗽或变换体位时用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。

ﻩ张燕护士:

我们要协助与指导病人有效得咳嗽、咯痰,及时清理呼吸道分泌物,以保持呼吸道通畅。

同时密切观察患者得生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难情况、遵医嘱给予抗感染治疗,预防肺部感染得发生、

李翠华护士长:

本次讨论很成功,大家都能积极发言,大家要把所学得知识运用到临床工作中,再接再厉,把护理工作干得更好！