上海市娱乐场所《娱乐经营许可证》申请表Word格式.docx

1、邮政编码经济类型注册资本币种法定代表人身份证号联系电话移动电话投资人金额已持有娱乐经营批准机关名称批准日期许可证号申请场所为分支机构补充填写分支机构名称分支机构地址负责人申请项目、面积、台数、奖品情况申请项目场地楼层面积台数（包房数）有奖机种数无奖机种数游戏机数量大型机种数奖品种类m2游戏（艺）机场地情况消防通道合格口不合格通道指示牌有口无口筹码式样房间层高M灯光强度合格口不合格口游戏说明标牌歌曲点唱系统内部通道宽度设置机种灯箱地面材料墙面材料空调通风设备统一着装舞台面积出入通道个经营场所从业人员情况场地负责人从业人员总数服务员数管理人数保安人数承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及

2、提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。分支机构盖章负责人签名：年月曰独立法人资格单位盖章（分支机构上级单位盖章）法定代表人签名：文化行政管理部门审批意见（盖章）经办人签名：整改落实情况：娱乐场所申请设立申请材料一览表序号项目提交情况（提交的打“1娱乐场所设立申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3验资报告（无营业执照游艺娱乐场所或原营业执照注册资金不符合要求场所提交）4组织机构和章程5投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明6申请设立娱乐场所声明书7房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书8经营场所地理位置图9场所内部结构平面图10公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证11环境保护行政部门出具的批准文件（歌舞娱乐场所提交）12商务主管部门的批准文件（中外合资、中外合作经营娱乐场所提交）13游戏游艺设施设备情况登记表（游艺娱乐场所、文化游乐场提交）14游戏游艺设备来源相关证明材料（游艺娱乐场所提交）15奖品目录16场所使用的歌曲点播系统是否有依法出版、生产或者进口的相关证明材料（歌舞娱乐场所提交）17门牌核准证明（可选）18游乐设施的使用说明及国家有关部门颁发的合格证（文化游乐场提交）19游戏（艺）机的机种照片及游戏（艺）方法文字说明（游艺娱乐场所、文化游乐场提交）20其他材料（可选）