上海市娱乐场所《娱乐经营许可证》申请表Word格式.docx

上海市娱乐场所《娱乐经营许可证》申请表Word格式.docx

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邮政编码

经济类型

注册资本

币种

法定代表人

身份证号

联系电话

移动电话

投资人

金额

已持有《娱乐经营

批准机关名称

批准日期

许可证》号

申请场所为分支机构补充填写

分支机构名称

分支机构地址

负责人

申请项目、面积、台数、奖品情况

申请项目

场地楼层

面积

台数（包房

数）

有奖机种数

无奖机种数

游戏机

数量

大型机种数

奖品种类

m2

游戏（艺）机场地情况

消防通道

合格口不合格□

通道指示牌

有口无口

筹码式样

房间层高

M

灯光强度

合格口不合格口

游戏说明标牌

歌曲点唱

系统

内部通道

宽度

设置机种

灯箱

地面材料

墙面材料

空调通风设备

统一着装

舞台面积

出入通道

个

经营场所从业人员情况

场地负责人

从业人员总数

服务员数

管理人数

保安人数

承诺

我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。

分支机构盖章

负责人签名：

年月曰

独立法人资格单位盖章

（分支机构上级单位盖章）

法定代表人签名：

文化行政管理部门审批意见

（盖章）

经办人签名：

整改落实情况：

娱乐场所申请设立申请材料一览表

序号

项目

提交情况（提交的打“

1

娱乐场所设立申请登记表

2

企业名称预先核准通知书或营业执照

3

验资报告（无营业执照游艺娱乐场所或原营业执照注册资金不符合要求场所提交）

4

组织机构和章程

5

投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明

6

申请设立娱乐场所声明书

7

房产权属证书。

租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书

8

经营场所地理位置图

9

场所内部结构平面图

10

《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》

11

环境保护行政部门出具的批准文件（歌舞娱乐场所提交）

12

商务主管部门的批准文件（中外合资、中外合作经营娱乐场所提交）

13

游戏游艺设施设备情况登记表（游艺娱乐场所、文化游乐场提交）

14

游戏游艺设备来源相关证明材料（游艺娱乐场所提交）

15

奖品目录

16

场所使用的歌曲点播系统是否有依法出版、生产或者进口的相关证明材料（歌舞娱乐场所提交）

17

门牌核准证明（可选）

18

游乐设施的使用说明及国家有关部门颁发的合格证（文化游乐场提交）

19

游戏（艺）机的机种照片及游戏（艺）方法文字说明（游艺娱乐场所、文化游乐场提交）

20

其他材料（可选）