1、4、 生产和检验设备清单5、 产品品种目录6、 生产企业质量体系文件7、 生产环境测试报告8、 法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其他资料(列出名称)-1-申 请 书上海市卫生局:本申请单位承诺:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。特此申请申请人 XX (签章)2003年 1 月 1 日-2-生产企业基本情况单位名称上海AA卫生用品有限公司注册地址上海市D区BB路CC号生产地址法定代表人(负责人)ZZ单位代码XXXXXXXX-X经济性质国有 ( ) 集体 ( ) 联营 ( )中
2、外合资 ( ) 中外合作 ( ) 外资 ( )私营 ( ) 股份合作 ( ) 其他 ( )上级主管部门(没有上级主管部门时可以不填)无上级主管部门(有上级主管部门时不填)联系电话XXXXXXXX邮编2000XX联系人YY职工人数XX从业人员数X卫生管理人员F生产方式生产 ( ) 加工 ( ) 分装 ( )生产项目消毒剂 ( ) 消毒器械 ( )卫生用品 ( )一次性使用医疗用品 ( )生产品种XX牌卫生巾XX牌卫生护垫-3-企业主要设备名称和卫生设施名称(型号)主要设备 XX卫生巾生产流水线 1条 XX卫生护垫生产流水线 1条 XX自动封口机 3个 XX打包机 1个主要卫生设施 消毒池、灭蚊灯
3、、纱窗、捕鼠夹、紫外灯-4-生产场地面积厂区总面积m2名称间数面积m2生产区更衣室n灌装间缓冲室内包装间配制间装箱间制造间制水间容器清洁、消毒、干燥、存放间消毒灭菌车间仓储区原料间危险品仓库成品间辅料仓库检验区理化检验室仪器室微生物检验室(无菌室)留样室-5- 生产场所布局示意图 北所需资料1、 目录 2、 法定代表人、负责人资格证明 (附1、附2) 3、 营业执照副本 4、 生产场所位置图、厂区平面图、生产车间平面图、生产工艺流程图 (附3、附4、附5) 5、 生产和检验设备清单 (附6、附7) 6、 产品品种目录 (附8) 7、 生产企业质量体系文件 (附9)8、 生产环境测试报告9、法律
4、、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其他资料附1法定代表人证明书 字第 号同志,现任我单位 职务,为法定代表人,特此证明。有效期限: 单位:(盖章)签发日期:附:代表人性别: 年龄: 身份证号码(护照):营业执照号码: 经济性质:主营(产):兼营(产):进口物品经营许可证号码:主营:兼营:说明:1、法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。2、内容必须真实、清楚,涂改无效,不得转让、买卖。附2负责人证明书 同志现任我下属单位 的 职务,为单位负责人,特此证明。上级单位法定代表人:(签章)负责人性别:1、内容必须真实、清楚,涂改无效,不得转让、买卖。附3:生产场所位置
5、图及厂区平面图位置图应包括厂周围道路和邻近厂家名称,厂区平面图应包括厂内主要生产区、办公区、绿化等的分布。附4:生产车间平面图生产区内更衣、贮存、制造区域分布附5生产工艺流程图原料灌装贴标签成品附6:主要生产设备清单格式 单位主要生产设备清单设备编号设备名称型号规格数量用途备注附7:主要检验设备清单格式 单位主要检验设备清单设备、仪器名称型号、规格附8:产品品种目录(格式) 单位产品品种目录品号品牌产品名称规格单位附9:生产企业质量体系目录1、 质量体系和组织结构图2、 质量体系文件目录3、 原材料标准、产品标准、工艺标准、包装标准目录4、 标准操作规程目录5、 卫生制度及劳动防护措施6、 检验设备/项目及人员清单7、 原材料进货验收制度及验收项目8、 产品批次及投料批次的制定方法9、 产品重大质量问题和投诉的报告制度
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