资质认定申请书.docx

1、资质认定申请书表3：实验室资质认定申请书实验室名称（盖章） ：主管部门名称（盖章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1实验室名称：地址：邮编： 传真： E-mail：负责人： 职务： 电话： 手机：联络人： 职务： 电话： 手机：1.2所属法人单位名称（若实验室是法

2、人单位的此项不填）：地址：邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.4实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复查 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复查 其他2.4获取证书情况：计量认证证书编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书

3、有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数： 名高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占；初级专业技术职称 名，占 ；其他 名，占 %4.2实验室资产情况:固定资产原值： 万元；仪器设备总数： 台（套）产权状况： 自有 % 租用 % 合资 %4.3实验室总面积 m2检测室面积： m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积：m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标

4、准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件：6.1典型检测报告（1份）6.2质量手册（1份）6.3程序文件（1套）6.4其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查）6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3固定场所证明文件(适用时)6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）6.4.6管理体系内审、管理评审记录6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）7.希望评审时间：年 月日8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法

5、、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期：（非法人实验室填此项）序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称附表1：申请资质认定检测能力表共 页，第 页注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域

6、类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名附表2.1：授权签字人申请一栏表机构负责人签名：附表2.2：授权签字人申请表实验室名称：姓 名： 性 别： 出生年月：职 务： 职 称： 文化程度：部门：电话： 传真： 电子

7、邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：工作经历及从事实验室工作的经历：申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表3：组织机构框图注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。序号姓名性别年龄文化程度/职称身份证号所学专业从事本技术领域年限部门岗位本岗位年限上岗证号人员性质备注正式会同制附表4：实验室人员一览表 第 页，

8、共页注：1、获上岗证情况栏内填写：“检验人员上岗证”、“执业资格证”等。2、人员性质栏：在所选“正式人员”、“合同制人员”相应栏中划“”。3、备注栏内填写： “内审员”、“监督员”、及其他需说明事宜。序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式检定/校准机构有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 第 页，共 页注：申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。溯源方式填写：检定、校准、自校准等；列出检定/校准机构。多场所的实验室，按地点分别填写本表。评审组长： 评审员/技术专家： 日期：10序号被检产品/参数名称标准/规范代号总项数能检项数占%不能检测的参数名称接受分包单位及认证/认可证书号分包期限及合同号备注附表6：检测能力分析及分包情况一览表第 页共 页注： “总项数”指标准中规定应检测的总项目数；接受分包单位必须为获得资质认定（计量认证）的实验室，并以合同形式确定。（适用时）对于授权/验收的监督检验机构（实验室）和以质量指标（如产品标准、卫生标准等）申报检测能力并对检测结果进行判定的实验室，在申报承检能力时，必须填报附件6表。以参数申报检测能力，不对检测结果进行判定的实验室，此表可不填报。11