资质认定申请书.docx
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资质认定申请书
表3：
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）：
主管部门名称（盖章）
：
申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同正页编为第
页，共页。
3．“主管部门 ”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行
政主管部门的此项不填）。
4．本 《申请书 》所选 “□”内划 “√”
5．本 《申请书 》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本 《申请书 》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址：
邮编：
传真：
E-mail：
负责人：
职务：
电话：
手机：
联络人：
职务：
电话：
手机：
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E-mail
负责人：
职务：
电话：
1.4 实验室设施特点：
固定 □临时 □可移动 □多场所 □
1.5 法人类别
1.5.1 独立法人实验室
社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 □
1.5.2 实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他 □
2.申请类型及证书状况
2.1 计量认证
首次 □扩项 □复查 □其他 □
2.2 计量认证＋授权
首次 □扩项 □复查 □其他 □
2.3 计量认证＋验收
首次 □扩项 □复查 □其他 □
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号：
证书有效截止日：
授权证书编号：
证书有效截止日：
验收证书编号：
证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1 实验室总人数：
名
高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占
％；
初级专业技术职称名，占％；其他名，占%
4.2 实验室资产情况 :
固定资产原值：
万元；
仪器设备总数：
台（套）
产权状况：
自有 □%租用 □%合资 □%
4.3 实验室总面积m 2
检测室面积：
m 2温恒面积：
m 2户外检验场地面积：
m 2
4.4 多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表 1：
申请资质认定检测能力表。
附表 2.1：
授权签字人申请一栏表
附表 2.2.授权签字人申请表
附表 3：
组织机构框图
附表 4：
实验室人员一览表
附表 5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随 《申请书 》提交的附件：
6.1 典型检测报告（ 1 份）
6.2 质量手册（ 1 份）
6.3 程序文件（ 1 套）
6.4 其它证明文件：
6.4.1 独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查）
6.4.2 非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3 固定场所证明文件（适用时）
6.4.4 检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时）
6.4.5 专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）
6.4.6 管理体系内审、管理评审记录
6.4.7 从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
7.希望评审时间：
年月 日
8.实验室声明：
8.1 本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和
国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》
等相关法律、法规及规章的规定。
8.2 经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准
则就及相关规定要求。
8.3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：
日期：
实验室被授权人签名：
日期：
（非法人实验室填此项）
序号
检测产品/
类别
检测项目/参数
检测标准（方法）名称及
编号（含年号）
限制范围或说明
序号
名称
附表 1：
申请资质认定检测能力表
共 页，第 页
注：
①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有
参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能
检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
序号
姓 名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正 体
签 名
附表 2.1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名：
附表 2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：
姓名：
性别：
出生年月：
职务：
职称：
文化程度：
部门：
电话：
传真：
电子邮件：
申请签字的领域：
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
工作经历及从事实验室工作的经历：
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
申请人每人填写一张。
附表 3：
组 织 机 构 框 图
注：
①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
序
号
姓 名
性
别
年
龄
文化程度
/职称
身份证号
所学专业
从事本
技术领
域年限
部门
岗位
本岗位
年 限
上岗证号
人员性质
备注
正式
会同制
附表 4：
实验室人员一览表第页，共 页
注：
1、获上岗证情况栏内填写：
“检验人员上岗证”、“执业资格证”等。
2、人员性质栏：
在所选“正式人员”、“合同制人员”相应栏中划“√”。
3、备注栏内填写：
“内审员”、“监督员”、及其他需说明事宜。
序
号
检测产品/类别
检测项目 /参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源
方式
检定/校准机构
有效截
止日期
备注
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称
附表 5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：
第 页，共 页
注：
①申请时，该表的前五列与《申请书》附表 1 对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写：
检定、校准、自校准等；列出检定/校准机构。
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
评审组长：
评审员/技术专家：
日期：
10
序号
被检产品/参数名称
标准/规范代号
总项数
能检
项数
占%
不能检测的
参数名称
接受分包单位及
认证/认可证书
号
分包期限
及合同号
备注
附表 6：
检 测 能 力 分 析 及 分 包 情 况 一 览 表
第 页 共 页
注：
①“总项数”指标准中规定应检测的总项目数；
②接受分包单位必须为获得资质认定（计量认证）的实验室，并以合同形式确定。
③（适用时）对于授权/验收的监督检验机构（实验室）和以质量指标（如产品标准、卫生标准等）申报检测能力并对检测结果进行判定的实验室，在申报承检能力时，
必须填报附件 6 表。
④以参数申报检测能力，不对检测结果进行判定的实验室，此表可不填报。
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