1、地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人传 真手 机电子信箱是否倒班 有 否倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的评审为: 一级企业 二级企业 三级企业 2如贵公司是某集团公司的成员,请注明其名称:3安全生产标准化牵头部门:4计划在什么时间评审?5企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人)姓名职务6申请方主要化学品名称、用途、数量:(此处不够可另附页)名 称用 途数量(Kg)属 性7如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请填写如下内容地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1近五年(
2、一级企业)或近三年(二级企业)或近一年(三级企业)发生生产安全事故的情况: 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:3安全、职业健康主要业绩:4有无特殊危险区域或限制的情况:三、其他信息1贵单位是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的信息?是 否2. 在提交申请时,请同时提交如下文件:1)法人或委托法人资格证明复印件;2)安全许可证复印件;3)企业简介(企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等);4)生产/服务主要过程的流程图或示意图;5)地理位置图及厂区平面示意图;6)安全生产规章制度(纸质及电子文档);7)组织机构图;8)重大风险清单;9)重大危险源清单;10)关键装置和重点部位清单;11)自评报告。企业自评得分:94.41分法定代表人签名: (申请单位盖章)日期: 年 月 日