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1、 上午8 点一下午8点，节假日照常门诊诊疗科目: （1） 临床科室: 口腔科 （2） 辅助科室: 技工室组织机构、人员配备人员配备: 诊所配备口腔科临床医师1一2 人，并聘用护士1人。医疗仪器、设备配备医疗仪器配备: 诊所根据临床需要，综合牙科治疗椅2 台，洁牙机2 台，口腔科手术套包及常用器械。相关常用器械。与其他医疗机构的关系和影响设置佳美口腔诊所位于定陶区府前路中段路北，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。本口腔诊所的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他

2、医疗机构也可起到一个很好的互补作用。拟设置的佳美口腔诊所的定位和发展思路与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为:受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。污水、污物、粪便处理方案1.对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。严格污水排放制度，消除污水公害。达到国家二级排放标准，然后排入镇政排污系统。2.对诊所的污物主要有医疗垃圾，医用废弃物，（一次性用品，敷料等），采取分类收集，分类处理的方法:（1） 设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。（2） 一次性用品采用毁型

3、，消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。（3） 生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。（4） 粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。通讯、供电、上下水道、消防设施情况通讯:采用有线及移动通讯，便于患者联系沟通。同时设置咨询供电: 向电力部门申请诊所用电，电力要满足临床医疗，设备和照明用电的需要，并留有余地的用量。必要时配备小型自发电设备以备使用。供水: 向供水部门申请诊所用水，以满足诊所医疗用水的要求。消防: 按医疗的要求设置，在诊所内设置手持式灭火器。资金来源投资方式资金金额注册资金资金由个人独资，以现金方式投入，投资人民币十万元，注册资金十万元。拟设医疗机构的投资预算诊所投

4、资:一、前期投入:房屋装修2万元二、设备投资1.综合牙科治疗椅2 台4 万元2.洁牙机2 台3000 元3.各种器械15000 元4、真空三次灭菌消毒柜12000 元三、流动资金投入2 万元，用于药品耗材的购买等。拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析诊所开设以后预测年门诊量1000-2000 人次，年业务总收入为5-9万之间。诊疗人次及业务收入应逐年递增。每年的工资性支出，药品支出，设备更新支出，办公支出及第四年后的税收支出，总支出在年3-6 万。五年内收支保持平衡或略亏。XX 年月日医疗机构设置选址报告XX区卫计局:本人符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法

5、律的规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下: 定陶佳美口腔诊所拟设置医疗机构地点: 定陶区府前路中段路北一、机构选址的依据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定，符合收城乡区域卫生规划。二、选址所所在地区的环境和公用设施情况距离本地址500米内无卫生院，500米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，四、选址建筑面积和使用面积建筑面积160平方米，使用面积80平方米，可满足广大正常诊疗工作需要。报告单位（签章）:X

6、XX口腔诊所报告人（签名）：报告日期:年 月日附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民某国卫生部制附表5-l填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代由及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。4、附表5-2 所有制形式：5、附表5-2 服务对象：填写要求同4。6、附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写

7、其法定代表人某；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人某及本机构主要负责人情况。7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工

8、资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之各。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按照现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表5-4-1第一行卫技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技

9、术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员不应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表5-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外

10、。16、附表5-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表5-6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或

11、绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。22、附表5-6实际占用的总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23、附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因

12、医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24、附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数26、附表5-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数27、附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数28、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6

13、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5-2医疗机构简况医疗机构名称开业时间 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其他（6）股份制 7）股份合作制隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属7）乡（

14、镇）属 （8）村属 （9）其他主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 医疗机构地址传真邮政编码 法 定 代 表 人某 性别主 要 负 责 人出生年月 专业职务 职称最高学历占地平方米面积 建筑建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划代 码诊 疗 科 目 备注诊 疗 科 目 备 注01预防保健科07.05小儿心脏病专业02全科医疗科07.06小儿肾病专业03内科07.07小儿血液病专业03.01呼吸内科专业07.

15、08小儿神经病专业03.02消化内科专业07.09小儿内分泌专业03.03神经内科专业07.10小儿遗传病专业03.04心血管内科专业07.11小儿免疫专业03.05血液内科专业07.1203.06肾病学专业08小儿外科03.07内分泌专业08.01小儿普通外科专业03.08免疫学专业08.02小儿骨科专业03.09变态反应专业08.03小儿泌尿外科专业03.10老年病专业08.04小儿胸心外科专业03.1108.05小儿神经外科专业04外科08.0604.01普通外科专业09儿童保健科04.02神经外科专业09.01儿童生长发育专业04.03骨科专业09.02儿童营养专业04.04泌尿外科专

16、业09.03儿童心理卫生专业04.05胸外科专业09.04儿童五官保健专业04.06心脏大血管外科专业09.05儿童康复专业04.07烧伤科专业09.0604.08整形外科专业10眼科04.0911耳鼻咽喉科05妇产科11.01耳科专业05.01妇科专业11.02鼻科专业05.02产科专业11.03咽喉科专业05.03计划生育专业11.0405.04优生学专业12口腔科05.05生殖健康与不孕症专业12.01口腔内科专业05.0612.02口腔颌面外科专业06妇女保健科12.03正畸专业06.01青春期保健专业12.04口腔修复专业06.02围产期保健专业12.05口腔预防保健专业06.03更

17、年期保健专业12.0606.04妇女心理卫生专业13皮肤科06.05妇女营养专业13.01皮肤病专业06.0613.02性传播疾病专业07儿科13.0307.01新生儿专业14医疗美容科07.02小儿传染病专业14.01关容外科07.03小儿消化专业14.02关容牙科07.04小儿呼吸专业14.03关窗皮肤科附表5-3-2 诊 疗 科 目 备注 精神科32.05超声诊断专业精神病专业32.06心电诊断专业精神卫生专业32.07脑电及脑血流图诊断专业药物依赖专业32.08神经肌肉电图专业精神康复专业32.09介入放射学专业社区防治专业32.10放射治疗专业临床心理专业32.1105.07司法精神

18、专业50中医科05.0850.01内科专业传染科50.02外科专业肠道传染病专业50.03妇产科专业呼吸道传染病专业50.04儿科专业肝炎专业50.05皮肤科专业虫媒传染病50.06眼科专业动物源性传染病专业50.07耳鼻咽喉科专业蠕虫病专业50.08口腔科专业06.0750.09肿瘤科专业17结核病科50.10骨伤科专业18地方病科50.11肛肠科专业19肿瘤科50.12老年病科专业20急诊医学科50.13针灸科专业21康复医学科50.14推拿科专业22运动医学科50.15康复医学专业23职业病科50.16急诊科专业23.01职业中毒专业50.17预防保健科专业23.02尘肺专业50.182

19、3.03放射病专业51民族医学科23.04物理因素损伤专业51.01维吾尔医学23.05职业健康监护专业51.02藏医学23.0651.03蒙医学24临终关怀科51.04XX医学25特种医学与军事医学科51.05傣医学26麻醉科51.0630医学检验科52中西医结合科30.01临床体液、血液专业61重症监护室30.02临床微生物学专业99管理科室30.03临床生化检验专业99.01感染（管理）科30.04临床免疫、血清学专业30.0531病理科32医学影像科32.01X线诊断专业32.02CT诊断专业32.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业附表5-4-1人员情况（一）职工总数：其中卫生

20、技术人员数：其他技术人员数：行政后勤中医医生主任中医副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理主任护师副主任护师主管护师护师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技 士口腔技术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人员其中:中医学徒一技之长研究研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教授副教授讲师助 教附表5-4-2人员情况（二）管理人员主任中医师中医师西医师中药士西药士其他技术人员高级中级初级无职称人员工程技术高级工程师工程师助理工程师技术员财会高级会计师会计师助理会计师会计员高级职称：中级职称：工人：人员：乡村医生村卫生员：附表55 仪器设备情况名 称数量大 型 仪 器 设 备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核酸共振成像议（MRI）（13）碎石机（3）全