设置医疗机构申请书Word下载.docx
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上午8点一下午8点，节假日照常门诊
诊疗科目:
（1）临床科室:
口腔科
（2）辅助科室:
技工室
组织机构、人员配备
人员配备:
诊所配备口腔科临床医师1一2人，并聘用护士1人。
医疗仪器、设备配备
医疗仪器配备:
诊所根据临床需要，综合牙科治疗椅2台，洁牙机2台，口腔科手术套包及常用器械。
相关常用器械。
与其他医疗机构的关系和影响设置佳美口腔诊所位于定陶区府前路中段路北，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。
该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。
本口腔诊所的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。
拟设置的佳美口腔诊所的定位和发展思路与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为:
受益患者，不会造成恶性循环。
优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。
改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。
对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。
污水、污物、粪便处理方案
1.对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。
严格污水排放制度，消除污水公害。
达到国家二级排放标准，然后排入镇政排污系统。
2.对诊所的污物主要有医疗垃圾，医用废弃物，（一次性用品，敷料等），采取分类收集，分类处理的方法:
（1）设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。
（2）一次性用品采用毁型，消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。
（3）生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。
（4）粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。
通讯、供电、上下水道、消防设施情况
通讯:
采用有线及移动通讯，便于患者联系沟通。
同时设置咨询
供电:
向电力部门申请诊所用电，电力要满足临床医疗，设备和照明用电的需要，并留有余地的用量。
必要时配备小型自发电设备以备使用。
供水:
向供水部门申请诊所用水，以满足诊所医疗用水的要求。
消防:
按医疗的要求设置，在诊所内设置手持式灭火器。
资金来源投资方式资金金额注册资金
资金由个人独资，以现金方式投入，投资人民币十万元，注册资金十万元。
拟设医疗机构的投资预算
诊所投资:
一、前期投入:
房屋装修2万元
二、设备投资
1.综合牙科治疗椅2台4万元
2.洁牙机2台3000元
3.各种器械15000元
4、真空三次灭菌消毒柜12000元
三、流动资金投入2万元，用于药品耗材的购买等。
拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析
诊所开设以后预测年门诊量1000-2000人次，年业务总收入为5-9万之间。
诊疗人次及业务收入应逐年递增。
每年的工资性支出，药品支出，设备更新支出，办公支出及第四年后的税收支出，总支出在年3-6万。
五年内收支保持平衡或略亏。
XX
年月日
医疗机构设置选址报告
XX区卫计局:
本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下:
定陶佳美口腔诊所
拟设置医疗机构地点:
定陶区府前路中段路北
一、机构选址的依据
《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定，符合收城乡区域卫生规划。
二、选址所所在地区的环境和公用设施情况
距离本地址500米内无卫生院，500米内无社区卫生服务站。
本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系
相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求，
四、选址建筑面积和使用面积
建筑面积160平方米，使用面积80平方米，可满足广大正常诊疗工作需要。
报告单位（签章）:
XXX口腔诊所
报告人（签名）：
报告日期:
年月日
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民某国卫生部制
附表5-l
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：
5、附表5-2服务对象：
填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人：
医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人某；
医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人某及本机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；
末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：
按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；
也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之各。
12、附表5-4-1人员分类：
医疗机构的人员按照现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表5-4-1第一行卫技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员不应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表5-4-2管理人员：
医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16、附表5-4其他人员：
指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20、附表5-6出院人数：
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21、附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。
22、附表5-6实际占用的总床日数：
指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23、附表5-6实际开放总床日数：
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24、附表5-6出院者占用总床日数：
指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
26、附表5-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
27、附表5-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5-2
医疗机构简况
医疗机构名称
开业时间年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
（6）股份制7）股份合作制
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
7）乡（镇）属（8）村属（9）其他
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员
医疗机构地址
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
某性别
主要负责人
出生年月专业
职务职称
最高学历
占地
平方米
面积
建筑
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5-3-1
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√
代码
诊疗科目备注
诊疗科目备注
□01
预防保健科
□07.05
小儿心脏病专业
□02
全科医疗科
□07.06
小儿肾病专业
□03
内科
□07.07
小儿血液病专业
□03.01
呼吸内科专业
□07.08
小儿神经病专业
□03.02
消化内科专业
□07.09
小儿内分泌专业
□03.03
神经内科专业
□07.10
小儿遗传病专业
□03.04
心血管内科专业
□07.11
小儿免疫专业
□03.05
血液内科专业
□07.12
□03.06
肾病学专业
□08
小儿外科
□03.07
内分泌专业
□08.01
小儿普通外科专业
□03.08
免疫学专业
□08.02
小儿骨科专业
□03.09
变态反应专业
□08.03
小儿泌尿外科专业
□03.10
老年病专业
□08.04
小儿胸心外科专业
□03.11
□08.05
小儿神经外科专业
□04
外科
□08.06
□04.01
普通外科专业
□09
儿童保健科
□04.02
神经外科专业
□09.01
儿童生长发育专业
□04.03
骨科专业
□09.02
儿童营养专业
□04.04
泌尿外科专业
□09.03
儿童心理卫生专业
□04.05
胸外科专业
□09.04
儿童五官保健专业
□04.06
心脏大血管外科专业
□09.05
儿童康复专业
□04.07
烧伤科专业
□09.06
□04.08
整形外科专业
□10
眼科
□04.09
□11
耳鼻咽喉科
□05
妇产科
□11.01
耳科专业
□05.01
妇科专业
□11.02
鼻科专业
□05.02
产科专业
□11.03
咽喉科专业
□05.03
计划生育专业
□11.04
□05.04
优生学专业
□12
口腔科
□05.05
生殖健康与不孕症专业
□12.01
口腔内科专业
□05.06
□12.02
口腔颌面外科专业
□06
妇女保健科
□12.03
正畸专业
□06.01
青春期保健专业
□12.04
口腔修复专业
□06.02
围产期保健专业
□12.05
口腔预防保健专业
□06.03
更年期保健专业
□12.06
□06.04
妇女心理卫生专业
□13
皮肤科
□06.05
妇女营养专业
□13.01
皮肤病专业
□06.06
□13.02
性传播疾病专业
□07
儿科
□13.03
□07.01
新生儿专业
□14
医疗美容科
□07.02
小儿传染病专业
□14.01
关容外科
□07.03
小儿消化专业
□14.02
关容牙科
□07.04
小儿呼吸专业
□14.03
关窗皮肤科
附表5-3-2
诊疗科目备注
精神科
□32.05
超声诊断专业
精神病专业
□32.06
心电诊断专业
精神卫生专业
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
药物依赖专业
□32.08
神经肌肉电图专业
精神康复专业
□32.09
介入放射学专业
社区防治专业
□32.10
放射治疗专业
临床心理专业
□32.11
□05.07
司法精神专业
□50
中医科
□05.08
□50.01
内科专业
传染科
□50.02
外科专业
肠道传染病专业
□50.03
妇产科专业
呼吸道传染病专业
□50.04
儿科专业
肝炎专业
□50.05
皮肤科专业
虫媒传染病
□50.06
眼科专业
动物源性传染病专业
□50.07
耳鼻咽喉科专业
蠕虫病专业
□50.08
口腔科专业
□06.07
□50.09
肿瘤科专业
□17
结核病科
□50.10
骨伤科专业
□18
地方病科
□50.11
肛肠科专业
□19
肿瘤科
□50.12
老年病科专业
□20
急诊医学科
□50.13
针灸科专业
□21
康复医学科
□50.14
推拿科专业
□22
运动医学科
□50.15
康复医学专业
□23
职业病科
□50.16
急诊科专业
□23.01
职业中毒专业
□50.17
预防保健科专业
□23.02
尘肺专业
□50.18
□23.03
放射病专业
□51
民族医学科
□23.04
物理因素损伤专业
□51.01
维吾尔医学
□23.05
职业健康监护专业
□51.02
藏医学
□23.06
□51.03
蒙医学
□24
临终关怀科
□51.04
XX医学
□25
特种医学与军事医学科
□51.05
傣医学
□26
麻醉科
□51.06
□30
医学检验科
□52
中西医结合科
□30.01
临床体液、血液专业
□61
重症监护室
□30.02
临床微生物学专业
□99
管理科室
□30.03
临床生化检验专业
□99.01
感染（管理）科
□30.04
临床免疫、血清学专业
□30.05
□31
病理科
□32
医学影像科
□32.01
X线诊断专业
□32.02
CT诊断专业
□32.03
磁共振成像诊断专业
□32.04
核医学专业
附表5-4-1
人员情况
（一）
职工总数：
其中卫
生技术人员数：
其他技术
人员数：
行政后勤
中医
医生
主任中医
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
中药
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技
术人员
其他卫
技人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
营养士
其他中医
其他初级
卫技人员
其中:
中医学徒
一技之长
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
教授
副教授
讲师
助教
附表5-4-2
人员情况
（二）
管
理
人
员
主任中医师
中医师
西医师
中药士
西药士
其他技术人员
高级
中级
初级
无职称人员
工程
技术
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
高级职称：
中级职称：
工人：
人员：
乡村医生
村卫生员：
附表5—5
仪器设备情况
名称
数量
大型仪器设备
（1）伽玛刀
（12）腹腔镜（手术用）
（2）核酸共振成像议（MRI）
（13）碎石机
（3）全
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