住院病历范例.docx

1、住院病历范例（一）完整住院病历姓名： 工作单位：钢铁厂职业：工人 住址：市东风东路205号4栋5单元23号性别：女 入院日期：1984年7月23日16时20分年龄：22岁 记录日期：1984年7月23日16时50分名族：汉族 病史叙述者：患者本人籍贯：省市可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。无心悸、胸闷、心前区不适

2、等症状。曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大便尚正常。体重无变化。既往史：平素身体健康

3、。注射过多种预防针（具体情况不详）。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤、手术史。无药物过敏史。系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。泌尿生殖系统：无多尿、血尿、浮肿、尿频、尿急、尿痛等病史。亦无肾绞痛及生殖器方面的疾病史。血液系统：无慢性失血、出血倾向、乏力、头昏、耳鸣、眼花等病史。无肝、脾、淋巴结肿大。无骨骼疼痛及放射性物质接触史。代谢、内分泌系统：无视力障碍、性格改变、智力变化、体重改变、烦渴多饮等病史。亦

4、无甲状腺、皮肤及毛发改变史。神经系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐及瘫痪病史。运动系统：无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。个人史：出生于曲靖市，一月后来昆明居住至今。未到过流行病区。居住环境一般，工作环境潮湿。无特殊嗜好。婚姻史：20岁结婚，爱人健康。月经、生育史：13 ，末次月经1984年4月28日，经量中等，无痛经史。白带不多，无特殊臭味。一年前足月顺产1子，身体健康。无流、早、死产及手术产史。家族史：父母健在，家族中无遗传病史。 体格检查体温：38 脉搏：104次/分 呼吸：24次/分 血压：120/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，半卧位，表情痛苦，神智

5、清楚，检查合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜较苍白，弹性尚好。无发绀、黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、环形红斑及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头颅大小及外形正常，无肿块及压痛。毛发脱落。眼脸无水肿及下垂。眼球无凸出及凹陷，运动正常。球结膜无充血、水肿，无结膜下出血。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。耳听力正常，外耳道无异常分泌无。乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无肿胀、出血，舌无震颤及偏斜，口腔粘膜色正常、无斑疹、溃疡及出血，咽部稍充血，扁桃腺无肿大。颈部：颈软，双侧对称、无畸形，胸式呼吸为主，无胸壁静脉曲张。乳房大小正常，为触及

6、肿块。肺脏视诊：呼吸动度双侧均等，肋间隙无增宽及变窄。触诊：语颤正常，双侧等强。无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音。肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛下线分别为6、8、10肋间。肺下缘移动度正常。听诊：双肺底可闻及湿性啰音，未闻病理性呼吸音及胸膜摩擦音。语音传导双侧均等。心脏视诊：心前区无隆起，可见弥散性搏动，剑下亦可见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处，有轻度抬举感。无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界向下扩大，如表1所示。 表1右侧（cm）肋间左侧（cm）2.532.5436910.5 注：锁骨中线距前正中线9厘米。听诊：心率104次/分，节律整齐。心尖区可闻及

7、级全收缩期吹风样杂音何舒展中晚期隆隆样杂音，收缩期杂音向左腋下传导，吸气时减弱。主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间可闻及舒张早期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导。心音无异常。A2P2，未闻及奔马律等附加心音。无心包摩擦音。桡动脉：脉律104次/分，节律规则，可触及水冲脉，无奇脉。血管弹性正常。周围血管征：毛细血管搏动征阳性，双侧股动脉可闻及枪击音何双重杂音。腹部视诊：对称平坦，无疤痕。腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未扪及肿块。肝脏在剑突下7厘米，有肋缘下4厘米。边缘钝，质地充实，表面光滑，无明显压痛。肝颈静脉回流征阳性。胆囊=脾脏及双肾未触及。季肋点、上、

8、中输尿管点无压痛。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。肝上界在右锁骨中线第六肋间。肝、肾区无叩击痛。无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常。腰腹部无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器：无疤痕、溃疡、外痔。肛门指检无异常。脊柱四肢：无畸形、压痛及叩击痛。活动自如。无杵状指（趾），无下肢静脉曲张。踝关节以下凹陷性水肿。肌肉无萎缩。神经系统：皮肤痛觉存在，肌张力正常。角膜放射、腹壁反射、双侧肱二头肌及膝腱反射存在。病理反射未引出。实验室检查门诊化验资料：7月20日 血常规：白细胞11.2109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:1000。病历摘要，女，22岁，已婚，工人。

9、因四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促二周，双下肢浮肿一周，于1984年7月23日入院。患者四年前曾有关节疼痛。今年1月底受凉后发热，继之反复出现四肢大关节游走性疼痛，并在双侧上、下肢发现“环状红色皮疹”，诊断为“风湿热”。7月初因过劳开始有心悸、心前区不适、气促。入院前1周，出现夜间阵发性呼吸困难，难于平卧，双下肢浮肿。曾口服“地高辛”，每日1片。入院体检：一般状况不佳，半卧位。皮肤粘膜苍白。咽部充血。颈静脉充盈。双肺底可闻湿性啰音。心前区可见弥散性搏动。心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处，有轻度抬举感。心浊音界向左下扩大。心率104次/分，律齐，心尖区可闻及级全收缩吹风样杂音何舒张中

10、晚期隆隆样杂音。可触及水冲脉。周围血管征阳性。肝大，肝颈静脉回流征阳性。双踝关节红、肿、热，踝关节以下凹陷性水肿。血常规：白细胞11.2109/L。中性81%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:1000。诊断依据1、风湿热病史中有大关节游走性疼痛反复发作，上、下肢出现过“环状红色皮疹”，体检有发热，踝关节红、肿、热。血常规：白细胞11.2109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:10002、风湿性心脏病全心增大，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过速，心力衰竭，心功能级。患者体检心前区可见弥散性搏动，心尖搏动有

11、抬举感。心浊音界向左下扩大。心率104次/分，律齐，心尖区可闻及级全收缩吹风样杂音及舒张中晚期隆隆样杂音，主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间及舒张早期叹气样杂音。可触及水冲脉。周围血管征阳性。提示二尖瓣及主动脉瓣损伤，全心增大。患者三周前开始有心悸、心前区不适、气促。入院一周出现夜间阵发性呼吸困难，难于平卧，双下肢浮肿。体检颈脉充盈。肺底可闻湿性啰音，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，踝关节以下凹陷性水肿，提示心力衰竭，心功能级。结合有风湿热证据，故病因为风湿性心脏病。3、急性咽峡炎咽部充血。血常规：白细胞11.2109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”

12、测定：1:1000初步诊断（1）风湿性心脏病，全心增大，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过速，心力衰竭，心功能级；（2）风湿热；（3）急性咽峡炎。 医师签名：（二）首次病程记录一2002年12月12日10:30姓名： 性别:女 年龄：36岁 住院号：362185二级医师、副主任医师于2002年12月12日10:15诊视病人1、本例特点“反复心悸、气促3年，双下肢浮肿半年，加重伴咳嗽、咳痰1周”。3年前患者感重体力活动后有心悸、气促症状出现，休息后可缓解。以后症状加重，一般体力活后即感心悸气促。至当地医院行心脏彩超提示：“二尖瓣狭窄并关闭不全”，以后检查服用“倍他洛克”、“卡托普

13、利”等，症状有所缓解。近半年来反复出现夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿，尿量减少，间断服用“地高辛”、“速尿”后症状科缓解。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，上述症状加重，不能平卧，高枕卧位，尿量减少至每日400-500ml，自服“地高辛”、“速尿”后症状无减轻。体检：体温：36.5，脉搏：104次/分，呼吸：24次/分，血压：115/85mmHg，半卧位，二尖瓣面容，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。心率104次/分，律齐，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动位于左第六肋间锁中线外1cm处，有轻度抬举感，心浊音界向左下扩大，心尖区可闻级全收缩期杂音和舒张晚期隆隆样杂音。双下肺可闻细湿啰音，肝剑下3c

14、m，右肋下2cm可及，质软有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。门诊资料：（1）血常规：白细胞11.2109/L，中性81%，血红蛋白95/L，（2）X线胸部正位片：双肺纹理增粗，肺淤血，左房、左右室扩大。2、拟诊讨论或鉴别诊断（1）高血压性心脏病：既往有多年高血压，有左心室肥大客观证据，多先出现左心功能不全的表现，存在不同程度呼吸困难等症状。该患者既往无高血压病史，查体有心尖区舒张期隆隆样杂音，彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全，可排外此病（2）扩展性心脏病：该病由心肌病变引起，临床特征是各心腔扩大，反复出现心力衰竭、心力失常，由于二、三尖瓣相对关闭不全，出现相应瓣膜区杂音，X

15、线胸片呈普大型心外型，超声心动图各房室腔扩大，一左心室扩大为主，二尖瓣小开口，室壁运动减弱，该病人查体有心尖区舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音，彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全，可排外此病。3、初步诊断（1）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，全心扩大，窦性心动过速，心功能级。（2）肺部感染。4、诊疗计划（1）完善相关检查：血常规、血沉、抗链球菌“O”测定、肝肾功能及电解质。心电图、超声心动图。复查X线胸片，协助诊治。（2）强心、利尿、扩血管等治疗，增强心肌收缩力，减轻心脏前、后负荷。大量利尿注意补钾，心电监测，记录24小时尿量及生命体征。（3）抗感染治疗：精选抗生素，观察其副作用，警惕二重感染

16、。（4）请示上级医师指导治疗。 一级医师、住院医师（三）首次病程记录二年月日时分姓名： 性别:男 年龄：56岁 住院号：二级医师、副主任医师于年月日时分诊视病人1、本例特点（1）胸痛4小时，无明显诱因胸痛呈紧缩感，向左肩部及左第4、5肋间放射，伴恶心，呕吐为胃内容物。自服“速效救心丸”无效，既往有高血压十余年，最高血压达170/110mmHg，现服用“雅施达”1片，1次/日，血压波动于140-130/70-80mmHg。（2）体检：BP：120/70mmHg，心界不大，心率82次/分，律齐，无附加音及心脏杂音。（3）心电图：急性前壁心肌梗死，心肌酶学：TnI:0.23ug/ml，CKMB: 2

17、5ug/ml。2、诊断依据（1）男性，56岁含服“速效救心丸”无效，既往有高血压等，持续性胸痛4小时，无明显诱因，向左肩及左第4、5指尖放射，伴恶心、呕吐。（2）心电图：急性前壁心肌梗死，心肌酶学，TnI:0.23ug/ml，CKMB: 25ug/ml。3、拟诊讨论或鉴别诊断（1）冠心病心绞痛：心前区疼痛持续一般不超过30分钟，含服扩冠药可缓解，心电图多呈典型缺血型ST-T改变，随疼痛缓解，心电图可正常，心肌酶学无增高，该患者无上述特点可排外。（2）急性心包炎：可有剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，呼吸及咳嗽加重，可有心包摩擦音，心电图ST段向下抬高，T波倒置，而此患者无上述特点可排

18、外。4、初步诊断（1）冠心病、急性前壁心肌梗死、心脏不大、窦性心率、心功能级。（2）高血压3级极高位组。5、治疗计划（1）立即PCI术（2）密切观察病人的生命特征，吸氧，心电监测，观察心率，心律的变化，防治并发症，低脂易消化，多维生素饮食。（3）抗栓治疗：波立维，阿司匹林，低分子肝素钙。（4）抗缺血：消心痛。（5）-阻滞剂，倍他乐克，ACEI制剂：雅施达（同时降压），降脂：舒降之。（6）对症处理，根据病情变化，及时调整治疗，请上级医师指导诊治。（四）普通病程记录2002年12月20日11:00今日为永久起搏器植入术后第三天，患者未诉不适，饮食、二便正常。查体：BP：125/80mmHg，心率：

19、60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸清晰、对称，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛。起搏器囊袋处切口敷料干燥，无渗血及分泌物，无肿胀。心电图示:起搏心率，心率：60次/分，起搏器感知、起搏功能正常，工作方式VAT。12月19日实验室检查：血常规正常，尿常规WBC+，血生化正常，询问患者无尿频、尿急、尿痛症状，故暂不考虑尿路感染，隔期复查尿常规。目前患者一般情况良好，起搏器工作正常。嘱患者继续卧床休息，继续给预防感染治疗。一级医师、住院医师（五）危重病程记录2002年12月12日15:24患者因“反复活动后胸痛半年，胸骨后压榨性疼痛5小时”以“急性广泛前壁心梗”急诊入院，查体：神情

20、，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷，BP:95/60mmHg，心率：92次/分，律齐，心界无扩大，第一心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰、对称，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛。急诊心电图示：窦性心率，V1-V5导联QRS波呈QS型，ST段呈弓背上抬0.3-0.4mv，并与T波融合成单项曲线，支持急性广泛前壁心梗诊断，心电监测偶有室性早搏，立即给以吸氧，杜冷丁50mg肌注止痛，消心痛10mg舌下含服，阿司匹林320mg口服，玻立维75mg口服，并以链激酶150万单位静脉滴溶栓治疗，拟定于45分钟后滴完。患者现在胸痛稍有减轻，心电监测未见室早，应密切监测血压、心率、心律、

21、双肺、尿量情况，有无心源性休克、左心功能不全、再灌注心律失常等，急诊心肌酶学、肌钙蛋白测定、全血生化已送检，1小时后取结果。溶栓后1小时复查心电图，以后每4小时复查心电图、心肌酶学1次，了解溶栓是否成功。患者病情危重，已向家属告知病情，并下病危通知，家属签字。二级医师、副主任医师/进修医师（六）抢救记录2002年12月15日1:56患者今日01:40与睡眠过程中突然憋醒，感心悸气促明显，不能平卧，伴濒死感，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，一级医师、主治医师立即赶至患者床旁，查：BP:110/70mmHg HR：130次/分 R：30次/分，端坐呼吸，烦躁不安，口唇中度发绀，颈静脉充盈，双肺布满湿啰音及少

22、许哮鸣音，心律不齐呈房颤心律，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，可扪及舒张期振颤。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。ECG示：快速房颤，考虑为：风心病，二尖瓣狭窄并急性左房衰竭、肺水肿。三级医师、主任医师也于5分钟后赶至床旁同意此诊断，并亲临指导抢救。立即给予面罩吸氧，酒精加入湿化瓶，吗啡5mg皮下注射，地兰0.4mg、速尿40mg、氨茶碱0.25mg静推，硝酸甘油5mg静滴等处理，并告知病人家属病情、下病危通知。20分钟后，患者呼吸困难明显改善，解小便800ml左右，查：BP：100-70mmHg，R24次/分，发绀改善，双肺啰音明显减少，心率：90次/分，房颤律，病情已明显好转。主任医师

23、考虑此次急性心衰发作是由于肺部感染控制不理想所致，故停用青霉素换用先锋霉素加强抗感染治疗，并嘱待病情平稳后行心脏彩超、胸片等检查。尊嘱执行。参加抢救人员：主任医师三级医师，主治医师一级医师，以及部分进修医师、实习医师。患者女儿在场。一级医师、副主任医师/进修医师（七）病程小结2002年6月6日，男，52岁，干部。因反复心悸、气促，双下肢浮肿三年，再发加重一周。于2002年5月6日入院，三年前因上述症状在当地医院诊为“心脏病”，经治疗（具体不详）等药物可好转。此后上述症常发作，服“利尿剂”、“地高辛”（具体不详）等药物可好转，入院前因受凉感冒心悸，气促，夜不能平卧，咳嗽，咯白色泡沫痰，尿量500

24、ml/日，双下肢膝下浮肿而入院。入院时查：血压：100/60mmHg，心率：110次/分，呼吸30次/分，颈静脉怒张，双肺中下肺野可闻舒张期奔马律2-6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝在剑下5cm，肋下3cm，质中等，压痛，肝颈静脉征阳性，双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图示：。房室传阻滞，超声心动图示：全心扩大，以左房，左室大为主，室间隔及左室后壁薄，运动减弱，根据病史，临床表现，实验室及其他检查诊断为“扩张型心肌病，全心大，。房室传阻滞，心功能及”，给予利尿合剂、雷卡、安体舒通、卡维地洛等。减轻心脏前、后负荷，增加心脏收缩力，改善心肌代谢等治疗，两周速尿已达200mg/日，尿量100ml/日，但仍

25、有时夜间阵发呼吸困难发生，双下肢膝以下浮肿，鉴于心衰控制不理想，经全科讨论，一致认为安装人工心脏起搏器以治疗其心衰。于两天前安装三腔起搏器，在原治疗方案及基础上，考虑尿量增至2000ml/日，能平卧位，查：一般情况可，血压90/60mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音正常，心率78次/分，律齐，频率为78次/分，鉴于目前心衰纠正，双下肢无浮肿，心电图示，起搏心率，频率为78次/分，鉴于目前心衰纠正，待观察起搏器是否尚需调整，感知起搏器功能后，可考虑给予出院。二级医师/一级医师（八）术前讨论记录永久心脏起搏器植入术前讨论记录讨论时间：2002年12月20日8时20分讨论时间：心内科医生办公室参加人

26、员：主任、主任及本科其他医师及全体进修医师、实习医师患者，男，52岁，术前诊断为病态窦房结综合征。诊断依据“（1）头晕、心悸2年，晕厥三次，晕厥时无口吐白沫、抽搐、大小便失禁，晕厥后心电图示显著窦缓和窦性停搏。（2）入院体表心电图和24小时动态心电图示：显著窦缓与窦性停搏，最长间歇2.8秒。食道心房调搏：窦房结回复时间2500毫秒，窦房传导时间160毫秒。手术指征：诊断明确。患者一般情况良好，无严重器质性心脏病，身体重要器官功能正常，能够耐受手术，无禁忌症。拟行术式：双腔起搏器植入术。术前准备：双侧腋窝备皮。一级医师、主治医师/进修医师（九）术前小结2002年12月19日08:30术前诊治小结

27、：患者，男，52岁，因“头晕、心悸2年，晕厥3次”于2002年12月16日入院。患者两年来无明显诱因出现心悸、心前区不适，伴头晕、气难喘，于去年6月及今年8月、11月在外行走时晕倒，意识散失最长时间为2分钟，无口吐白沫、抽搐、大小便失禁，送附近医院行心电图检查，前2次为“显著窦缓”，最近1次为“窦性停搏”，最长间歇3秒。患者既往体健，发病至今仅口服丹参片，每日3次，未做特殊诊治。起病以来，精神饮食尚可，二便正常，体征无变化。体检：体温36.2，脉搏50次/分，呼吸16次/分，血压115/70mmHg，神清，皮肤粘膜色泽正常，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第五

28、肋间锁中线内0.5cm处，心率50次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，双下肢无水肿。入院检查：三大常规正常，血甘油三酯轻度增高，肝肾功和血电解质正常。心脏彩超提示心脏结构和血流正常。X线胸片：双肺野清晰，心影正常。体表心电图：窦性心动过缓，频率52次/分。24小时动态心电图：显著窦缓与窦性停搏，最慢心率36次/分，最快心率54次/分，最长间歇2.8秒。食道心房调搏：窦房结恢复时间（SNRT）2500毫秒，窦房传导时间（SACT）160毫秒。初步诊断：病态窦房结综合征。诊疗计划：提交术前讨论，拟行永久心脏起搏器植入术。一级医师、主治医师/进修医师（十）手术记录（1）心内电生理检查及

29、射频消融手术记录2002年4月6日11:00患者，男，32岁，因左侧隐匿旁道伴房室折返性心动过速于今日9:30在导管室行心内电生理检查及射频消融术。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉何右股静脉将标测电极分别定位于冠状静脉窦，高位右房何右心室。查前传文氏点为320毫秒；2:1点为280毫秒。右房程序刺激无房室结双径存在，右室起搏下，冠状窦电极激动顺序为远 中 近，同时诱发出心动过速，频率为178次/分，发作时冠状窦呈偏心性激动顺序，进退冠状窦电极，确定旁道位于左室后外侧，行高位右心房300毫秒起搏将心动过速终止后，穿刺右股动脉，动脉鞘内注射肝素2000单位后放入消融电极至二尖瓣环心

30、室内，400毫秒右室起搏寻找到理想靶点图后给20w放电5秒内出现室房分离，巩固放电270秒，观察15分钟，右室起搏仍为室房分离，未在诱发心动过速，手术成功。拔出标测及消融导管，消毒纱布敷盖穿刺点并右侧股动脉加压包扎，担架送患者安返病房。请观察穿刺点有无出血、血肿何足背动脉动情况。预防抗感染治疗3天，隔期复查心电图。术者、记录：主任医师（2）永久起搏器植入手术记录2002年12月23日09:00患者，男，64岁，确诊“S.S.S、心绞痛、高血压病”。今日上午11点，在导管室行DDD永久起搏器植入术。患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉，放入2根J型引导钢丝至下腔静脉，用

31、1%利多卡因逐层浸润麻醉，沿穿刺点切开5cm皮肤，逐层钝性分离出与起搏器大小一致的囊袋，彻底止血后纱布填塞。沿钢丝放入9F可撕开鞘，沿外鞘分别放入心房、心室起搏电极导管，在X线透视下，分别定位于右心耳及右心室尖，经右前斜45。投照确定解剖定位满意。测定电极参数，心房电极：电压阈值0.4V，感知2.5mV，阻抗300，心室电极：电压阈值0.2V，脉宽0.54毫秒，感知18mV，阻抗380，各项参数满意。结扎固定电极，将电极与起搏器连接后观察心电图，起搏器以出厂模式工作。确认囊袋无出血后用庆大霉素针32万单位冲洗囊袋后逐层缝合，消毒纱布敷盖，沙袋压迫4-6小时，担架送患者安返病房。双上肢制动5-7天，常规抗感染5-7天，观察伤口愈合情况并定期复查心电图。植入起搏器型号：Pacesetter 5330R，工作方式：DDD，上限起搏频率120bpm，下限频率60bmp。术者：、 记录：主任医师（3）PCI术记录2002年12月13日23:35今天22:10时开始手术，常规消毒铺巾腹股沟，局麻下穿刺右股动脉，置入动脉鞘，