无心包摩擦音。
桡动脉：
脉律104次/分，节律规则，可触及水冲脉，无奇脉。
血管弹性正常。
周围血管征：
毛细血管搏动征阳性，双侧股动脉可闻及枪击音何双重杂音。
腹部
视诊：
对称平坦，无疤痕。
腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波。
腹式呼吸存在。
触诊：
腹软，无压痛、反跳痛，未扪及肿块。
肝脏在剑突下7厘米，有肋缘下4厘米。
边缘钝，质地充实，表面光滑，无明显压痛。
肝颈静脉回流征阳性。
胆囊=脾脏及双肾未触及。
季肋点、上、中输尿管点无压痛。
叩诊：
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界在右锁骨中线第六肋间。
肝、肾区无叩击痛。
无移动性浊音。
听诊：
肠鸣音正常。
腰腹部无血管杂音。
肛门、直肠、外生殖器：
无疤痕、溃疡、外痔。
肛门指检无异常。
脊柱四肢：
无畸形、压痛及叩击痛。
活动自如。
无杵状指（趾），无下肢静脉曲张。
踝关节以下凹陷性水肿。
肌肉无萎缩。
神经系统：
皮肤痛觉存在，肌张力正常。
角膜放射、腹壁反射、双侧肱二头肌及膝腱反射存在。
病理反射未引出。
实验室检查
门诊化验资料：
7月20日血常规：
白细胞11.2×109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。
血红蛋白95/L。
血沉18毫米。
抗“O”测定：
1:
1000。
病历摘要
×××，女，22岁，已婚，工人。
因四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促二周，双下肢浮肿一周，于1984年7月23日入院。
患者四年前曾有关节疼痛。
今年1月底受凉后发热，继之反复出现四肢大关节游走性疼痛，并在双侧上、下肢发现“环状红色皮疹”，诊断为“风湿热”。
7月初因过劳开始有心悸、心前区不适、气促。
入院前1周，出现夜间阵发性呼吸困难，难于平卧，双下肢浮肿。
曾口服“地高辛”，每日1片。
入院体检：
一般状况不佳，半卧位。
皮肤粘膜苍白。
咽部充血。
颈静脉充盈。
双肺底可闻湿性啰音。
心前区可见弥散性搏动。
心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处，有轻度抬举感。
心浊音界向左下扩大。
心率104次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音何舒张中晚期隆隆样杂音。
可触及水冲脉。
周围血管征阳性。
肝大，肝颈静脉回流征阳性。
双踝关节红、肿、热，踝关节以下凹陷性水肿。
血常规：
白细胞11.2×109/L。
中性81%。
血红蛋白95/L。
血沉18毫米。
抗“O”测定：
1:
1000。
诊断依据
1、风湿热
病史中有大关节游走性疼痛反复发作，上、下肢出现过“环状红色皮疹”，体检有发热，踝关节红、肿、热。
血常规：
白细胞11.2×109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。
血红蛋白95/L。
血沉18毫米。
抗“O”测定：
1:
1000
2、风湿性心脏病
全心增大，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过速，心力衰竭，心功能Ⅲ级。
患者体检心前区可见弥散性搏动，心尖搏动有抬举感。
心浊音界向左下扩大。
心率104次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音及舒张中晚期隆隆样杂音，主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间及舒张早期叹气样杂音。
可触及水冲脉。
周围血管征阳性。
提示二尖瓣及主动脉瓣损伤，全心增大。
患者三周前开始有心悸、心前区不适、气促。
入院一周出现夜间阵发性呼吸困难，难于平卧，双下肢浮肿。
体检颈脉充盈。
肺底可闻湿性啰音，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，踝关节以下凹陷性水肿，提示心力衰竭，心功能Ⅲ级。
结合有风湿热证据，故病因为风湿性心脏病。
3、急性咽峡炎
咽部充血。
血常规：
白细胞11.2×109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。
血红蛋白95/L。
血沉18毫米。
抗“O”测定：
1:
1000
初步诊断
（1）风湿性心脏病，全心增大，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过速，心力衰竭，心功能Ⅲ级；
（2）风湿热；
（3）急性咽峡炎。
医师签名：
×××
（二）首次病程记录一
2002年12月12日10:
30
姓名：
×××性别:
女年龄：
36岁住院号：
362185
二级医师、副主任医师×××于2002年12月12日10:
15诊视病人
1、本例特点
“反复心悸、气促3年，双下肢浮肿半年，加重伴咳嗽、咳痰1周”。
3年前患者感重体力活动后有心悸、气促症状出现，休息后可缓解。
以后症状加重，一般体力活后即感心悸气促。
至当地医院行心脏彩超提示：
“二尖瓣狭窄并关闭不全”，以后检查服用“倍他洛克”、“卡托普利”等，症状有所缓解。
近半年来反复出现夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿，尿量减少，间断服用“地高辛”、“速尿”后症状科缓解。
1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，上述症状加重，不能平卧，高枕卧位，尿量减少至每日400-500ml，自服“地高辛”、“速尿”后症状无减轻。
体检：
体温：
36.5℃，脉搏：
104次/分，呼吸：
24次/分，血压：
115/85mmHg，半卧位，二尖瓣面容，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。
心率104次/分，律齐，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动位于左第六肋间锁中线外1cm处，有轻度抬举感，心浊音界向左下扩大，心尖区可闻Ⅳ级全收缩期杂音和舒张晚期隆隆样杂音。
双下肺可闻细湿啰音，肝剑下3cm，右肋下2cm可及，质软有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。
双下肢膝关节以下凹陷性水肿。
门诊资料：
（1）血常规：
白细胞11.2×109/L，中性81%，血红蛋白95/L，
（2）X线胸部正位片：
双肺纹理增粗，肺淤血，左房、左右室扩大。
2、拟诊讨论或鉴别诊断
（1）高血压性心脏病：
既往有多年高血压，有左心室肥大客观证据，多先出现左心功能不全的表现，存在不同程度呼吸困难等症状。
该患者既往无高血压病史，查体有心尖区舒张期隆隆样杂音，彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全，可排外此病
（2）扩展性心脏病：
该病由心肌病变引起，临床特征是各心腔扩大，反复出现心力衰竭、心力失常，由于二、三尖瓣相对关闭不全，出现相应瓣膜区杂音，X线胸片呈普大型心外型，超声心动图各房室腔扩大，一左心室扩大为主，二尖瓣小开口，室壁运动减弱，该病人查体有心尖区舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音，彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全，可排外此病。
3、初步诊断
（1）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，全心扩大，窦性心动过速，心功能Ⅳ级。
（2）肺部感染。
4、诊疗计划
（1）完善相关检查：
血常规、血沉、抗链球菌“O”测定、肝肾功能及电解质。
心电图、超声心动图。
复查X线胸片，协助诊治。
（2）强心、利尿、扩血管等治疗，增强心肌收缩力，减轻心脏前、后负荷。
大量利尿注意补钾，心电监测，记录24小时尿量及生命体征。
（3）抗感染治疗：
精选抗生素，观察其副作用，警惕二重感染。
（4）请示上级医师指导治疗。
一级医师、住院医师×××
（三）首次病程记录二
×××年×月××日××时××分
姓名：
×××性别:
男年龄：
56岁住院号：
×××
二级医师、副主任医师×××于×××年×月××日××时××分诊视病人
1、本例特点
（1）胸痛4小时，无明显诱因胸痛呈紧缩感，向左肩部及左第4、5肋间放射，伴恶心，呕吐为胃内容物。
自服“速效救心丸”无效，既往有高血压十余年，最高血压达170/110mmHg，现服用“雅施达”1片，1次/日，血压波动于140-130/70-80mmHg。
（2）体检：
BP：
120/70mmHg，心界不大，心率82次/分，律齐，无附加音及心脏杂音。
（3）心电图：
急性前壁心肌梗死，心肌酶学：
TnI:
0.23ug/ml，CKMB:
25ug/ml。
2、诊断依据
（1）男性，56岁含服“速效救心丸”无效，既往有高血压等，持续性胸痛4小时，无明显诱因，向左肩及左第4、5指尖放射，伴恶心、呕吐。
（2）心电图：
急性前壁心肌梗死，心肌酶学，TnI:
0.23ug/ml，CKMB:
25ug/ml。
3、拟诊讨论或鉴别诊断
（1）冠心病心绞痛：
心前区疼痛持续一般不超过30分钟，含服扩冠药可缓解，心电图多呈典型缺血型ST-T改变，随疼痛缓解，心电图可正常，心肌酶学无增高，该患者无上述特点可排外。
（2）急性心包炎：
可有剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，呼吸及咳嗽加重，可有心包摩擦音，心电图ST段向下抬高，T波倒置，而此患者无上述特点可排外。
4、初步诊断
（1）冠心病、急性前壁心肌梗死、心脏不大、窦性心率、心功能Ⅰ级。
（2）高血压3级极高位组。
5、治疗计划
（1）立即PCI术
（2）密切观察病人的生命特征，吸氧，心电监测，观察心率，心律的变化，防治并发症，低脂易消化，多维生素饮食。
（3）抗栓治疗：
波立维，阿司匹林，低分子肝素钙。
（4）抗缺血：
消心痛。
（5）β-阻滞剂，倍他乐克，ACEI制剂：
雅施达（同时降压），降脂：
舒降之。
（6）对症处理，根据病情变化，及时调整治疗，请上级医师指导诊治。
（四）普通病程记录
2002年12月20日11:
00
今日为永久起搏器植入术后第三天，患者未诉不适，饮食、二便正常。
查体：
BP：
125/80mmHg，心率：
60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸清晰、对称，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛。
起搏器囊袋处切口敷料干燥，无渗血及分泌物，无肿胀。
心电图示:
起搏心率，心率：
60次/分，起搏器感知、起搏功能正常，工作方式VAT。
12月19日实验室检查：
血常规正常，尿常规WBC+++，血生化正常，询问患者无尿频、尿急、尿痛症状，故暂不考虑尿路感染，隔期复查尿常规。
目前患者一般情况良好，起搏器工作正常。
嘱患者继续卧床休息，继续给预防感染治疗。
一级医师、住院医师×××
（五）危重病程记录
2002年12月12日15:
24
患者因“反复活动后胸痛半年，胸骨后压榨性疼痛5小时”以“急性广泛前壁心梗”急诊入院，查体：
神情，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷，BP:
95/60mmHg，心率：
92次/分，律齐，心界无扩大，第一心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰、对称，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛。
急诊心电图示：
窦性心率，V1-V5导联QRS波呈QS型，ST段呈弓背上抬0.3-0.4mv，并与T波融合成单项曲线，支持急性广泛前壁心梗诊断，心电监测偶有室性早搏，立即给以吸氧，杜冷丁50mg肌注止痛，消心痛10mg舌下含服，阿司匹林320mg口服，玻立维75mg口服，并以链激酶150万单位静脉滴溶栓治疗，拟定于45分钟后滴完。
患者现在胸痛稍有减轻，心电监测未见室早，应密切监测血压、心率、心律、双肺、尿量情况，有无心源性休克、左心功能不全、再灌注心律失常等，急诊心肌酶学、肌钙蛋白测定、全血生化已送检，1小时后取结果。
溶栓后1小时复查心电图，以后每4小时复查心电图、心肌酶学1次，了解溶栓是否成功。
患者病情危重，已向家属告知病情，并下病危通知，家属签字。
二级医师、副主任医师×××/进修医师×××
（六）抢救记录
2002年12月15日1:
56
患者今日01:
40与睡眠过程中突然憋醒，感心悸气促明显，不能平卧，伴濒死感，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，一级医师、主治医师××立即赶至患者床旁，查：
BP:
110/70mmHgHR：
130次/分R：
30次/分，端坐呼吸，烦躁不安，口唇中度发绀，颈静脉充盈，双肺布满湿啰音及少许哮鸣音，心律不齐呈房颤心律，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，可扪及舒张期振颤。
腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
ECG示：
快速房颤，考虑为：
风心病，二尖瓣狭窄并急性左房衰竭、肺水肿。
三级医师、主任医师×××也于5分钟后赶至床旁同意此诊断，并亲临指导抢救。
立即给予面罩吸氧，酒精加入湿化瓶，吗啡5mg皮下注射，地兰0.4mg、速尿40mg、氨茶碱0.25mg静推，硝酸甘油5mg静滴等处理，并告知病人家属病情、下病危通知。
20分钟后，患者呼吸困难明显改善，解小便800ml左右，查：
BP：
100-70mmHg，R24次/分，发绀改善，双肺啰音明显减少，心率：
90次/分，房颤律，病情已明显好转。
×××主任医师考虑此次急性心衰发作是由于肺部感染控制不理想所致，故停用青霉素换用先锋霉素加强抗感染治疗，并嘱待病情平稳后行心脏彩超、胸片等检查。
尊嘱执行。
参加抢救人员：
×××主任医师三级医师，××主治医师一级医师，以及部分进修医师、实习医师。
患者女儿××在场。
一级医师、副主任医师×××/进修医师×××
（七）病程小结
2002年6月6日
×××，男，52岁，干部。
因反复心悸、气促，双下肢浮肿三年，再发加重一周。
于2002年5月6日入院，三年前因上述症状在当地医院诊为“心脏病”，经治疗（具体不详）等药物可好转。
此后上述症常发作，服“利尿剂”、“地高辛”（具体不详）等药物可好转，入院前因受凉感冒心悸，气促，夜不能平卧，咳嗽，咯白色泡沫痰，尿量500ml/日，双下肢膝下浮肿而入院。
入院时查：
血压：
100/60mmHg，心率：
110次/分，呼吸30次/分，颈静脉怒张，双肺中下肺野可闻舒张期奔马律2-6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝在剑下5cm，肋下3cm，质中等，压痛，肝颈静脉征阳性，双下肢膝以下凹陷性水肿。
心电图示：
Ⅰ。
房室传阻滞，超声心动图示：
全心扩大，以左房，左室大为主，室间隔及左室后壁薄，运动减弱，根据病史，临床表现，实验室及其他检查诊断为“扩张型心肌病，全心大，Ⅰ。
房室传阻滞，心功能Ⅳ及”，给予利尿合剂、雷卡、安体舒通、卡维地洛等。
减轻心脏前、后负荷，增加心脏收缩力，改善心肌代谢等治疗，两周速尿已达200mg/日，尿量100ml/日，但仍有时夜间阵发呼吸困难发生，双下肢膝以下浮肿，鉴于心衰控制不理想，经全科讨论，一致认为安装人工心脏起搏器以治疗其心衰。
于两天前安装三腔起搏器，在原治疗方案及基础上，考虑尿量增至2000ml/日，能平卧位，查：
一般情况可，血压90/60mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音正常，心率78次/分，律齐，频率为78次/分，鉴于目前心衰纠正，双下肢无浮肿，心电图示，起搏心率，频率为78次/分，鉴于目前心衰纠正，待观察起搏器是否尚需调整，感知起搏器功能后，可考虑给予出院。
二级医师×××/一级医师×××
（八）术前讨论记录
永久心脏起搏器植入术前讨论记录
讨论时间：
2002年12月20日8时20分
讨论时间：
心内科医生办公室
参加人员：
××主任、×××主任及本科其他医师及全体进修医师、实习医师
患者，男，52岁，术前诊断为病态窦房结综合征。
诊断依据“
（1）头晕、心悸2年，晕厥三次，晕厥时无口吐白沫、抽搐、大小便失禁，晕厥后心电图示显著窦缓和窦性停搏。
（2）入院体表心电图和24小时动态心电图示：
显著窦缓与窦性停搏，最长间歇2.8秒。
食道心房调搏：
窦房结回复时间2500毫秒，窦房传导时间160毫秒。
手术指征：
诊断明确。
患者一般情况良好，无严重器质性心脏病，身体重要器官功能正常，能够耐受手术，无禁忌症。
拟行术式：
双腔起搏器植入术。
术前准备：
双侧腋窝备皮。
一级医师、主治医师×××/进修医师×××
（九）术前小结
2002年12月19日08:
30
术前诊治小结：
患者×××，男，52岁，因“头晕、心悸2年，晕厥3次”于2002年12月16日入院。
患者两年来无明显诱因出现心悸、心前区不适，伴头晕、气难喘，于去年6月及今年8月、11月在外行走时晕倒，意识散失最长时间为2分钟，无口吐白沫、抽搐、大小便失禁，送附近医院行心电图检查，前2次为“显著窦缓”，最近1次为“窦性停搏”，最长间歇3秒。
患者既往体健，发病至今仅口服丹参片，每日3次，未做特殊诊治。
起病以来，精神饮食尚可，二便正常，体征无变化。
体检：
体温36.2℃，脉搏50次/分，呼吸16次/分，血压115/70mmHg，神清，皮肤粘膜色泽正常，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内0.5cm处，心率50次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，双下肢无水肿。
入院检查：
①三大常规正常，血甘油三酯轻度增高，肝肾功和血电解质正常。
心脏彩超提示心脏结构和血流正常。
X线胸片：
双肺野清晰，心影正常。
②体表心电图：
窦性心动过缓，频率52次/分。
24小时动态心电图：
显著窦缓与窦性停搏，最慢心率36次/分，最快心率54次/分，最长间歇2.8秒。
③食道心房调搏：
窦房结恢复时间（SNRT）2500毫秒，窦房传导时间（SACT）160毫秒。
初步诊断：
病态窦房结综合征。
诊疗计划：
提交术前讨论，拟行永久心脏起搏器植入术。
一级医师、主治医师×××/进修医师×××
（十）手术记录
（1）心内电生理检查及射频消融手术记录
2002年4月6日11:
00
患者×××，男，32岁，因左侧隐匿旁道伴房室折返性心动过速于今日9:
30在导管室行心内电生理检查及射频消融术。
常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉何右股静脉将标测电极分别定位于冠状静脉窦，高位右房何右心室。
查前传文氏点为320毫秒；2:
1点为280毫秒。
右房程序刺激无房室结双径存在，右室起搏下，冠状窦电极激动顺序为远中近，同时诱发出心动过速，频率为178次/分，发作时冠状窦呈偏心性激动顺序，进退冠状窦电极，确定旁道位于左室后外侧，行高位右心房300毫秒起搏将心动过速终止后，穿刺右股动脉，动脉鞘内注射肝素2000单位后放入消融电极至二尖瓣环心室内，400毫秒右室起搏寻找到理想靶点图后给20w放电5秒内出现室房分离，巩固放电270秒，观察15分钟，右室起搏仍为室房分离，未在诱发心动过速，手术成功。
拔出标测及消融导管，消毒纱布敷盖穿刺点并右侧股动脉加压包扎，担架送患者安返病房。
请观察穿刺点有无出血、血肿何足背动脉动情况。
预防抗感染治疗3天，隔期复查心电图。
术者×××、×××
记录：
主任医师×××
（2）永久起搏器植入手术记录
2002年12月23日09:
00
患者×××，男，64岁，确诊“S.S.S、心绞痛、高血压病”。
今日上午11点，在导管室行DDD永久起搏器植入术。
患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺左锁骨下静脉，放入2根J型引导钢丝至下腔静脉，用1%利多卡因逐层浸润麻醉，沿穿刺点切开5cm皮肤，逐层钝性分离出与起搏器大小一致的囊袋，彻底止血后纱布填塞。
沿钢丝放入9F可撕开鞘，沿外鞘分别放入心房、心室起搏电极导管，在X线透视下，分别定位于右心耳及右心室尖，经右前斜45。
投照确定解剖定位满意。
测定电极参数，心房电极：
电压阈值0.4V，感知2.5mV，阻抗300Ω，心室电极：
电压阈值0.2V，脉宽0.54毫秒，感知18mV，阻抗380Ω，各项参数满意。
结扎固定电极，将电极与起搏器连接后观察心电图，起搏器以出厂模式工作。
确认囊袋无出血后用庆大霉素针32万单位冲洗囊袋后逐层缝合，消毒纱布敷盖，沙袋压迫4-6小时，担架送患者安返病房。
双上肢制动5-7天，常规抗感染5-7天，观察伤口愈合情况并定期复查心电图。
植入起搏器型号：
Pacesetter5330R，工作方式：
DDD，上限起搏频率120bpm，下限频率60bmp。
术者：
×××、×××
记录：
主任医师×××
（3）PCI术记录
2002年12月13日23:
35
今天22:
10时开始手术，常规消毒铺巾腹股沟，局麻下穿刺右股动脉，置入动脉鞘，
升级会员 